Autosomálně dominantní polycystické onemocnění ledvin

Nádor

Etiologie a výskyt polycystického onemocnění ledvin. Autosomálně dominantní polycystická choroba ledvin (ADPKP) (MIM # 173900) je geneticky různorodé onemocnění. U přibližně 85% pacientů je polycystický typ I způsoben mutacemi v genu PKD1; většina z nich má polycystický typ II v důsledku mutací v genu PKD2. Několik rodin nevykazuje vazby s těmito lokusy, což naznačuje, že existuje alespoň jeden další, ale neidentifikovaný lokus.

Autosomálně dominantní polycystická choroba ledvin (ADPKP) - jedna z nejčastějších genetických onemocnění, má ve všech sledovaných etnických skupinách prevalenci 1 z 300 až 1 z 1000. V USA představuje onemocnění 8–10% terminálního selhání ledvin.

Patogeneze autosomálně dominantního polycystického onemocnění ledvin (ADPKP) t

Gen PKD1 kóduje polycystin-1, protein podobný transmembránovému receptoru neznámé funkce. Gen PKD2 kóduje polycystin-2, membránový protein, který je homologní se sodnými a vápenatými a1 kanály. Polycystin-1 a polycystin-2 interagují jako součást heteromerního komplexu.

Tvorba cyst u autosomálně dominantního polycystického onemocnění ledvin (ADPKP), jak se ukázalo, odpovídá „dvojtaktnímu“ mechanismu pozorovanému u mutací nádorových supresorových genů a novotvarů; tj. obě alely genu PKD1 nebo PKD2 musí ztratit svou funkci za vzniku cyst. Mechanismus funkčního důvodu tvorby cysty se ztrátou funkcí polycystinů není zcela definován, ale zahrnuje nesprávné umístění proteinů na buněčném povrchu, obvykle omezené na bazolaterální nebo epiteliální povrch tvořících tubulárních ledvinových buněk.

Fenotyp a vývoj autozomálně dominantního polycystického onemocnění ledvin (ADPKP) t

Autosomálně dominantní polycystická choroba ledvin (ADPKP) může být detekována v každém věku, ale symptomy nebo příznaky se častěji objevují ve třetím až čtvrtém desetiletí života. U pacientů se vyvíjí infekce močových cest, hematurie, urodynamické poruchy (sraženiny nebo ledvinové kameny), nokturie, krvácení v cystách nebo stížnosti na bolest v boku způsobené zvýšením velikosti dilatačních ledvin. Arteriální hypertenze se vyskytuje u 20-30% dětí au téměř 75% dospělých s autosomálně dominantním polycystickým onemocněním ledvin. Hypertenze je sekundárním účinkem intrarenální ischémie a aktivace systému renin-angiotensin. Téměř polovina pacientů ve věku 60 let má renální selhání. Hypertenze, opakované infekce močových cest, mužské pohlaví a věk nástupu klinických projevů jsou nejdůležitějšími faktory, které svědčí o časném vývoji selhání ledvin. Přibližně 43% pacientů s nástupem onemocnění zemře krátce po narození z renálního selhání během prvního roku života; v jiných, ve věku 30 let, se tvoří terminální selhání ledvin, hypertenze nebo obojí.

Autosomálně dominantní polycystická choroba ledvin (ADPKP) demonstruje jak variabilitu mezi pohlavími, tak intrafamily ve věku nástupu a závažnosti. Část inter-familiální variability je sekundární k heterogenitě lokusu, protože pacienti s polycystickým onemocněním typu II mají mírnější projevy onemocnění než pacienti s onemocněním typu I. Jak se ukázalo, intra-familiární variabilita je způsobena kombinovaným vlivem prostředí a genetického pozadí, protože variabilita je výraznější mezi generacemi než mezi sourozenci.

Kromě ledvinových cyst se u pacientů s autozomálně dominantním polycystickým onemocněním ledvin objevují cysty v játrech, slinivce, vaječnících a slezině, stejně jako intrakraniální aneuryzma, prolaps mitrální chlopně a divertikulární tračník. Jaterní cysty jsou často nalezeny jak v ADPKP-1, tak v ADPKP-2, zatímco pankreatické cysty jsou obvykle pozorovány v ADPKP-1. Intrakraniální sakrální aneuryzmy jsou detekovány u 5-10% pacientů s ADPKP; Riziko vzniku aneuryzmat však není stejné u všech pacientů, protože mají rodinnou akumulaci. Pacienti s autozomálně dominantním polycystickým onemocněním ledvin mají zvýšené riziko insuficience aortální a trikuspidální chlopně a prolaps mitrální chlopně je detekován u 25% pacientů. Diverticula tlustého střeva - nejběžnější extrarenální anomálie; současně, ruptura divertiklu s autosomálně dominantním polycystickým onemocněním ledvin je pravděpodobnější než u divertikuly pozorované v obecné populaci.

Vlastnosti fenotypových projevů autozomálně dominantního polycystického onemocnění ledvin (ADPKP):
• Věk nástupu: od dětství do dospělosti.
• Progresivní selhání ledvin
• cysty ledvin a jater
• Intrakraniální sakrální aneuryzma
• Prolaps mitrální chlopně
• Velké divertikuly

Léčba autosomálně dominantního polycystického onemocnění ledvin (ADPKP)

Většinou je autosomálně dominantní polycystické onemocnění ledvin diagnostikováno v rodinné anamnéze a ultrazvuku ledvin. Detekce renálních cyst pomocí ultrazvuku se zvyšuje s věkem, takže 80-90% pacientů má detekovatelné cysty ve věku 20 let a téměř 100% ve věku 30 let. Pokud je to nezbytné pro prenatální diagnostiku nebo identifikaci příbuzného dárce ledvin, může být diagnóza potvrzena vazebnou analýzou nebo přímou detekcí mutace, nebo v některých rodinách obojím.

Pomoc a léčba pacientů s autosomálně dominantním polycystickým onemocněním ledvin je zaměřena na oddálení vývoje selhání ledvin a na korekci symptomů. Hypertenze a infekce močových cest by měly být důkladně léčeny, aby byla zachována funkce ledvin. Bolest způsobená zvýšením ledvin je snížena odvodněním a zpevněním cyst.

Rizika dědičnosti autozomálně dominantního polycystického onemocnění ledvin

Přibližně 90% pacientů má autosomálně dominantní polycystické onemocnění ledvin v rodinné anamnéze; pouze 10% autosomálně dominantního polycystického onemocnění ledvin je způsobeno novými mutacemi genů PKD1 nebo PKD2. Rodiče s autosomálně dominantním polycystickým onemocněním ledvin mají 50% riziko, že během každého těhotenství budou mít nemocné dítě. Pokud měli rodiče dítě s intrauterinním nástupem onemocnění, riziko dalšího vážně postiženého dítěte je přibližně 25%. Nicméně je nemožné přesně předpovědět závažnost projevů nemoci v důsledku různé expresivity. U rodin, u kterých je známa mutace nebo je možná vazebná analýza, může být riziko opakování změněno analýzou fetální DNA.

Sibs a rodiče pacientů s autosomálně dominantním polycystickým onemocněním ledvin mají také zvýšené riziko onemocnění. Pro vyšetření členů rodiny je doporučená metoda ultrasonografie ledvin.

Příklad autosomálně dominantního polycystického onemocnění ledvin (ADPKP). PD, 35letý muž s prolapsem mitrální chlopně v anamnéze, vstupuje do místního pohotovostního oddělení s těžkou boční bolestí a hematurií. Před čtyřmi měsíci měl příležitostně bolest v boku. Ultrazvuk ledvin odhalil nefrolitiázu a mnohočetné cysty ledvin charakteristické pro polycystické onemocnění ledvin. Data jeho klinického vyšetření jsou normální, s výjimkou systolického šelestu, odpovídajícímu prolapsu mitrální chlopně, mírné hypertenzi a mírnému zvýšení koncentrace kreatininu v séru. Jeho otec a sestra zemřeli na průlom intrakraniálních aneuryzmat a jeho syn zemřel v 1 roce polycystického onemocnění ledvin. Po smrti svého syna lékaři navrhli, aby ho a jeho ženu vyšetřili na přítomnost polycystického onemocnění ledvin; rodiče se však rozhodli, že nebudou vyšetřováni kvůli pocitům viny a zármutku způsobeného smrtí svého syna. Pacientka začala léčbu ledvinových kamenů. V průběhu léčby řekl nefrolog pacientovi, že má autosomálně dominantní polycystické onemocnění ledvin (ADPKP).

Autosomálně dominantní polycystické onemocnění ledvin

Polycystická choroba ledvin (PBI) je onemocnění s tvorbou ledvinových cyst, které způsobuje postupné zvyšování ledvin.

Klinické projevy zahrnují bolest na boku a břiše. Diagnóza je stanovena pomocí CT nebo ultrazvuku. Symptomatická léčba do stadia selhání ledvin.

Důvody

Dědičnost FSD může být autozomálně dominantní nebo recesivní, sporadické případy jsou vzácné. Prevalence autosomálně dominantního polycystického onemocnění ledvin (ADPBP) je 1/1000 nebo 5% pacientů s terminálním stadiem renálního onemocnění vyžadujících substituční léčbu. Klinické projevy se zřídka vyskytují před dosažením dospělosti, ale je zde úplná penetrace; všichni pacienti nad 80 let mají určité klinické projevy. Naopak autosomálně recesivní PBP je vzácný, jeho prevalence je 1/10000. Často způsobuje selhání ledvin v dětství.

V 86-96% případů je ADPBP způsoben mutacemi v genu PKD1 na chromozomu 16, který kóduje protein polycystinu 1.

Patofyziologie

Polycystin 1 reguluje adhezi a diferenciaci tubulárních epitelových buněk; polycystin 2 může fungovat jako iontový kanál s mutacemi, které způsobují vylučování tekutiny v cystách. Mutace těchto proteinů mohou změnit funkci ledvinové řasinky, která umožňuje buňkám tubulů reagovat na průtok moči. Vedoucí hypotéza naznačuje, že proliferace a diferenciace tubulárních buněk souvisí s rychlostí průtoku moči a ciliární dysfunkce tak může vést k cystické transformaci.

V počátečních stadiích onemocnění jsou tubuly rozšířeny a pomalu naplněny glomerulárním filtrátem. V důsledku toho jsou tubuly odděleny od fungujících nefronů a jsou naplněny tekutinou v důsledku jeho sekrece, spíše než filtrace, za vzniku cyst. V cystách se může objevit krvácení, které způsobuje hematurii. V důsledku neznámých mechanismů se rozvine vaskulární skleróza a intersticiální fibróza.

Extrarenální projevy jsou běžné:

  • Většina pacientů má cysty jater.
  • Pacienti také často mají cysty pankreatu a střeva, divertikulu tlustého střeva, tříselnou kýlu.
  • Poruchy srdečních vad mohou být detekovány echokardiogramem u 25–30% pacientů, jiná onemocnění mohou být spojena s poruchami metabolismu kolagenu a
  • Aortální regurgitace způsobená expanzí aortálního kořene v důsledku arteriálních změn ve stěnách cév (včetně aneuryzmatu aorty).
  • Existují aneuryzmy koronárních tepen.
  • Asi 4% mladých a až 10% starších pacientů má mozkové aneuryzmy. Ruptura aneuryzmatu se vyskytuje v 65-75% případů, obvykle do věku 50 let.

Příznaky a příznaky

Typicky je ARPD zpočátku asymptomatický; u poloviny pacientů zůstává onemocnění asymptomatické a není diagnostikováno. Velký počet pacientů, u kterých se v době projevu projeví klinické příznaky onemocnění, dosáhne věku 20-30 let. Klinický obraz zahrnuje bolest v dolní laterální oblasti, v břiše av dolní části zad způsobenou růstem cyst a symptomů infekce. Pokud se vyskytne záchvat akutní bolesti, je obvykle způsoben krvácením do cysty nebo průchodem kamene; horečka často doprovází akutní pyelonefritidu. Vady srdečního chlopně se vzácně projevují klinickými příznaky, ale někdy způsobují srdeční selhání a vyžadují náhradu ventilu. Cerebrální aneuryzma se nemusí projevovat prasknutím, ale mohou způsobit bolesti hlavy, nevolnost, zvracení a nedostatek kraniálních nervů; tyto klinické projevy poukazují na nutnost urgentního zákroku.

Laboratorní příznaky jsou nespecifické a zahrnují hematurii a arteriální hypertenzi (každý projev se vyskytuje ve 40-50% případů) a proteinurii (ve 20%). Anémie je méně častá než u jiných typů chronického selhání ledvin, zejména proto, že je zachována tvorba erytroproteinu.

Diagnostika

  • Ultrazvuk.
  • Někdy CT nebo MRI nebo genetický výzkum.

U pacientů s následujícími příznaky může být podezření na diagnózu:

  • Rodinná anamnéza onemocnění.
  • Typický klinický obraz.
  • Náhodně identifikované cysty během vizualizačních technik.

Pacienti by měli být před jmenováním diagnostických postupů poučeni, zejména u asymptomatických pacientů. Mnozí odborníci například nedoporučují screening mladých pacientů s asymptomatickým průběhem, protože v tomto stadiu neexistuje účinná léčba a stanovení diagnózy má potenciální negativní vliv na pojistku a náladu pacienta. Diagnóza je obvykle stanovena zobrazovacími metodami, které demonstrují běžné cystické změny v ledvinách a obraz tkání požívajících můry v důsledku cyst, které vytěsňují funkční tkáň. Tyto změny se vyvíjejí s věkem a vzácně se vyskytují u mladých pacientů. První studie je obvykle prováděna ultrazvukem. Pokud nelze výsledky ultrazvuku uzavřít, CT nebo MRI (obě metody jsou citlivější, zejména při použití kontrastu).

Při analýze moči lze stanovit mírnou proteinurii a mikroskopickou nebo makroskopickou hematurii. Hrubá hematurie může být způsobena vytěsněným kamenem nebo krvácením z roztržené cysty. Pyurie se často vyskytuje bez bakteriální infekce. Zpočátku jsou hladiny močoviny a kreatininu v krvi normální nebo jen mírně zvýšené, zejména v přítomnosti hypertenze. Někdy ve všeobecném krevním testu se zjistila polycytémie.

Pacienti se symptomy mozkové aneuryzmy vyžadují CT nebo MR angiografii s vysokým rozlišením. Nicméně neexistuje shoda o tom, zda by měli být asymptomatičtí pacienti vyšetřováni na mozkové aneuryzma. Racionální přístup zahrnuje screening mezi pacienty s ADPBP a rodinnou anamnézou hemoragické mrtvice a aneuryzmat mozku.

Genetická studie pro stanovení mutací v genu PKD je v současné době prováděna pouze v následujících případech:

  • Pacienti s podezřením na PFD a bez známé rodinné anamnézy.
  • Pacienti s pochybnými výsledky zobrazovacích metod výzkumu.
  • Nejmladší pacienti (například mladší než 30 let, pro které jsou výsledky zobrazovacích metod často sporné).

Předpověď

Ve věku 75 let 50–75% pacientů s ADPBP vyžaduje náhradní léčbu selhání ledvin. Existují následující předpoklady pro rychlejší průběh renálního selhání:

  • Mladší věk v době diagnózy.
  • Mužský sex.
  • Anatomie srpkovitých buněk červených krvinek.
  • Genotyp PKD1.
  • Významné nebo rychlé zvýšení velikosti ledvin.
  • Hrubá hematurie.
  • Hypertenze.

ADPBP nezvyšuje riziko rakoviny ledvin, ale pokud pacient s ADPBP vyvíjí rakovinu ledvin, je častěji bilaterální. Rakovina ledvin je vzácně příčinou smrti. Pacienti obvykle umírají na srdeční onemocnění (někdy valvulární), diseminovanou infekci nebo rupturu aneuryzmatu.

Léčba

  • Kontrola rizikových faktorů.
  • Podpůrné činnosti.

Vyžaduje přísnou kontrolu krevního tlaku, včasnou léčbu UTI. Perkutánní aspirace obsahu cysty pomáhá v boji proti silné bolesti způsobené krvácením nebo kompresí cyst. Nefrektomie se provádí za účelem zmírnění závažných symptomů v důsledku významného zvýšení ledvin (jako je bolest, hematurie) nebo recidivující UTI. ADPBP se v štěpu nevyskytuje. V procesu dialýzy u pacientů s ADPBP je možné udržet vyšší hladinu hemoglobinu.

Doktor Hepatitida

léčení jater

Autosomálně dominantní polycystické onemocnění ledvin

Polycystická choroba ledvin je dědičná patologie vedoucí k tvorbě cyst ledvin a postupnému zvyšování hladiny ledvin a někdy postupující k selhání ledvin. Téměř všechny formy onemocnění jsou způsobeny rodinnými genetickými mutacemi. Mezi příznaky polycystického onemocnění ledvin patří bolest břicha a boků, hematurie a arteriální hypertenze. Diagnostika onemocnění polycystických ledvin - CT nebo ultrazvuk. Léčba symptomatických polycystických onemocnění ledvin, před rozvojem selhání ledvin, dialýzou nebo transplantací.

Polycystické onemocnění ledvin je dědičné autosomálně dominantním nebo recesivním způsobem; sporadické onemocnění se vyskytuje vzácně. Autosomálně dominantní polycystické onemocnění ledvin se vyskytuje u 1 osoby na 1000 obyvatel a představuje 5-10% všech případů selhání ledvin v konečném stádiu vyžadujících substituční léčbu. Klinika se zřídka projevuje až do dospělosti, ale penetrace je kompletní, všichni pacienti nad 80 let mají určité symptomy. Autosomálně recesivní polycystické onemocnění je vzácné, ale často způsobuje selhání ledvin v dětství.

V 86-96% případů je ADPKB způsobena mutacemi genu polycystického onemocnění ledvin 1 v chromozomu 16, který kóduje syntézu polycystin 1 proteinu. spojené s žádným z těchto lokusů. Polycystin 1 může regulovat adhezi a diferenciaci tubulárních epitelových buněk; polycystin 2 může působit jako iontový kanál, přičemž mutace způsobují sekreci do lumenu cysty. Mutace těchto genů mohou narušit funkci renální řasinky, což umožňuje buňkám tubulárního epitelu vnímat rychlost průtoku moči. Hlavní hypotéza zahrnuje spojení proliferace a diferenciace tubulárních epiteliálních buněk s průtokem moči, což má za následek dysfunkci renální řasinky, která může vést k tvorbě cyst.

V raných stadiích se tubuly rozšiřují a postupně doplňují glomerulárním filtrátem. Nakonec se tubuly oddělují od fungujícího nefronu a jsou naplněny tajemstvím epitelu, spíše než filtrátu, za vzniku cysty. Pokud se krvácení objeví v cystě, může se vyvinout bolest a zánět; Existuje také vysoké riziko akutní pyelonefritidy a tvorby kamene. Vaskulární skleróza a intersticiální skleróza se vyvíjí neznámými mechanismy a obvykle postihují méně než 10% tubulů, přestože u pacientů ve věku 60 let a starších se renální selhání vyvíjí ve 35-45% případů.

Extrarenální projevy jsou běžné. Asi třetina všech pacientů má cysty jater, které obvykle nezhoršují funkci jater, ale mohou způsobit bolest v pravém hypochondriu při zvětšení nebo infikování. Pacienti mají také vysokou pravděpodobnost cyst pankreatu nebo tenkého střeva, divertikulu tlustého střeva a kýlu přední stěny břicha.

Patologii srdečního chlopňového aparátu lze detekovat echokardiografií u 25-30% pacientů. Nedostatek aortální chlopně se vyvíjí v důsledku expanze aortálního kořene na pozadí změn v jeho stěnách; další patologie chřipky může být způsobena zhoršenými vlastnostmi kolagenu. Může se také objevit aneuryzma koronárních tepen.

Asi 4% mladých pacientů a až 10% dospělých má aneuryzma mozkové tepny. Ruptura anestezie se vyskytuje u 65-75% pacientů, obvykle do 50 let; Mezi rizikové faktory patří aneurysma v anamnéze nebo jejich ruptura, velká velikost aneuryzmatu a nedostatečně kontrolovaná hypertenze.

ADPKB v raných stadiích obvykle nemá žádné příznaky. Polovina pacientů zůstává po celý život asymptomatická, nikdy se u nich nevyvine selhání ledvin a PCB není diagnostikována. Většina pacientů, u kterých se projeví symptomy, má klinické projevy do konce třetí dekády života. Symptomy zahrnují bolest lokalizovanou nízko v boku, zádech a břiše v důsledku zvýšení cyst a symptomů infekce. Zvětšené ledviny jsou obvykle dobře palpovány. Akutní bolesti, pokud se vyvíjejí, jsou obvykle způsobeny krvácením do cysty nebo migrací kamene; horečka se objeví, když je připojena pyelonefritida. Jaterní cysty mohou být doprovázeny bolestí v pravé hypochondriu. Patologie ventilu je zřídka doprovázena symptomy, ale někdy vyžaduje chirurgickou korekci. Symptomy nekomplikované intracerebrální aneuryzma zahrnují bolesti hlavy, nevolnost, zvracení a příznaky léze lebečních nervů, které vyžadují urgentní chirurgický zákrok.

Symptomy onemocnění jsou nespecifické, zahrnují hematurii, hypertenzi a proteinurii. Anémie je méně výrazná než u jiných typů chronického selhání ledvin, pravděpodobně v důsledku konzervované produkce erytropoetinu. V pozdním stádiu může být onemocnění ledvin podstatně zvětšeno a hmatatelné, což způsobuje pocit tlaku v horní části břicha a na boku.

Diagnóza je založena na anamnéze onemocnění, rodinné anamnéze, fyzickém vyšetření a dalších zobrazovacích metodách. Zvolené metody ultrazvuku nebo CT, které vykazují výrazné cystické změny v parenchymu ledvin a "otrhaný" vzhled v důsledku mnohočetných cyst, které vytěsňují funkční parenchym. Analýza moči odhalila mírnou proteinurii a mikro- nebo hrubou hematurii. Těžká hematurie může být způsobena průchodem kamene nebo fornickým krvácením v důsledku ruptury cysty. Piurie je často detekována i bez bakteriální infekce. Zpočátku jsou koncentrace močoviny a kreatininu normální nebo jen mírně zvýšené, ale pomalu se zvyšují, zejména pokud je přítomna arteriální hypertenze. Někdy může kompletní krevní obraz odhalit polycytemii.

Pacienti se symptomy intracerebrální aneurysma potřebují CT nebo MRI angiografii s vysokým rozlišením. Neexistuje však obecná shoda o nutnosti screeningu asymptomatických pacientů pro intracerebrální aneuryzma, v jakém věku a jak často. Racionální přístup je k dispozici u screeningu pacientů s ADPKB a rodinnou anamnézou intracerebrálního hematomu nebo aneuryzmatu.

Genetická analýza mutací souvisejících s PCB se v současné době používá u pacientů s PCB a bez rodinné historie. Genetické poradenství je doporučeno pro příbuzné prvního stupně pacientů s ADPKB.

Za 75 let potřebuje 50-75% pacientů s ADPKB náhradní léčbu. Faktory rychlejšího progrese onemocnění k selhání ledvin jsou rané stádium manifestace onemocnění, mužské pohlaví, negroidní rasa, genotyp 1 PKB, významný progresivní nárůst objemu ledvin, výrazná hematurie, rychlý nárůst velikosti ledvin, hypertenze, cysty jater a UTI. ADPKB nezvyšuje riziko vzniku rakoviny ledvin, ale pokud má pacient s ADPKK rakovinu ledvin, pak má nádor tendenci poškodit obě ledviny. Bez dialýzy nebo transplantace pacienti obvykle umírají na uremii nebo komplikace arteriální hypertenze; asi 10% zemře na intracerebrální krvácení / hematom z aneuryzmatu roztržené mozkové tepny. Pacienti léčení hemodialýzou a pacienti po transplantaci obvykle umírají na valvulární kardiomyopatii, diseminovanou infekci nebo rupturu intracerebrálního aneuryzmatu.

Je nutná přísná kontrola krevního tlaku, příjem bílkovin s jídlem by měl být omezen na 0,6-0,7 g / kg denně. UTI by měla být léčena bez prodlení. Perkutánní aspirace obsahu cysty může pomoci kontrolovat výraznou bolest způsobenou krvácením nebo kompresí, ale významně neovlivňuje dlouhodobou prognózu. Nefrektomie je možná v přítomnosti výrazných symptomů v důsledku významného zvýšení ledvin a stále se opakujících UTI. Hemodialýza, peritoneální dialýza nebo transplantace ledvin jsou nezbytné u pacientů s chronickým selháním ledvin při léčbě polycystického onemocnění ledvin. ADPKB se nevyskytuje u renálních štěpů. U dialýzy mají pacienti s ADPKB vyšší koncentraci hemoglobinu než jiné skupiny pacientů s renálním selháním.

Polycystóza ledvin (synonymum: polycystická choroba ledvin, abbr. PPS) je genetické onemocnění, které se projevuje cystickou degenerací renálního parenchymu. Jedna forma polycystické dysplazie ledvin. Onemocnění postihuje nejen ledviny samotné, ale často i jiné orgány (játra).

U lidí existují dvě hlavní formy polycystického onemocnění ledvin, které se liší v typu dědičnosti: autozomálně recesivní polycystické onemocnění ledvin (typické pro děti) a autosomálně dominantní polycystické onemocnění ledvin (nejčastěji se začíná vyskytovat ve věku 30-50 let).

Autosomálně recesivní polycystické onemocnění ledvin je spojeno s mutací genu PKHD1, který kóduje fibrocystinový protein.

Autosomálně dominantní polycystické onemocnění ledvin se vyskytuje v lidské populaci s frekvencí 1/400 - 1/1000, což je jedna z nejčastějších genetických onemocnění. Celkový počet pacientů na světě se odhaduje na 10 až 12 milionů lidí. 85% případů autosomálně dominantního polycystického onemocnění ledvin je způsobeno mutací genu PKD1 lokalizovanou v oblasti 16p13.3 a kódujícím proteinem polycystinu-1 (v tomto případě je průměrný věk vývoje terminálního selhání ledvin 54 let), 15% případů je spojeno s mutací PKD2 v regionu. 4q21 a protein kódující polycystin-2 (průměrný věk vývoje terminálního selhání ledvin je 74 let).

Autosomálně dominantní polycystická choroba ledvin v 90% případů je zděděna od rodičů, zatímco v asi 10% případů je výsledkem spontánních genových mutací.

Kromě toho mohou být cysty v ledvinách vytvořeny při jiných onemocněních, ale v tomto případě je jejich vývoj spojen s mutací jiných genů.

Autosomálně dominantní a autosomálně recesivní polycystická choroba ledvin se vztahuje na ciliopatii, skupinu nemocí charakterizovaných zhoršenou normální funkcí řas na povrchu řady buněk, kterými jsou signály přijímány z extracelulárního prostředí. Proteiny polycystin-1, polycystin-2 a fibrocystin jsou součástí primární řasy na povrchu savčích buněk. V epiteliálních buňkách renálních tubulu se primární řasinka nachází na straně lumenu renálních tubulu a předpokládá se, že to zajišťuje jejich smyslovou funkci - citlivost na tok moči. V důsledku nesprávného vnímání signálů v důsledku zhoršené práce primární řasinky v buňkách renálního epitelu se cyklický adenosinový monofosfát akumuluje, což snižuje jeho úroveň, která je řízena řadou experimentálních metod léčby polycystického onemocnění ledvin.

Na makro úrovni je polycystóza charakterizována přítomností mnoha cyst (tedy názvu: poly- + cyst + -oz) v obou ledvinách. Cysty se tvoří v důsledku zvýšené proliferace a diferenciace epitelu nefronových tubulů. Výsledkem je, že namísto normálních renálních tubulů se tvoří vesikuly naplněné tekutinou - cysty, což vede k významnému zvýšení objemu ledvin (hmotnost ledvin pacienta může dosáhnout 35 kg). Cysty v ledvinách pacienta vznikají fokálně, ne více než 2-5% nefronů, ale v důsledku zvýšení objemu cyst dochází ke kompresi sousedních zdravých nefronů a ledvina postupně ztrácí svou filtrační funkci.

Kromě toho, protože primární řasy se nacházejí v buňkách jiných orgánů, polycystická ledvina také často vyvíjí cysty v játrech, slinivce a mozkových cévách.

Je třeba poznamenat, že průběh polycystického onemocnění ledvin závisí nejen na defektním genu, ale také na mnoha dalších faktorech (zejména dobrá kontrola krevního tlaku a včasná léčba souběžné pyelonefritidy může zpomalit progresi chronického selhání ledvin). Úloha krevního tlaku a dalších faktorů v progresi polycystického onemocnění ledvin by měla odhalit probíhající studii HALT PKD.

V současné době se v klinické praxi nepodařilo prokázat účinnost a bezpečnost žádného ze stávajících léčiv pro korekci primárních mechanismů vývoje polycystického onemocnění ledvin. Léčba se skládá ze symptomatické terapie zaměřené na normalizaci krevního tlaku, léčby souběžné pyelonefritidy, renoprotektivní terapie ke zpomalení rozvoje chronického selhání ledvin.

S rozvojem terminálního chronického selhání ledvin pacient potřebuje náhradní renální terapii - hemodialýzu, peritoneální dialýzu, transplantaci ledvin.

Kompetentní strava a příjem tekutin může významně snížit rychlost progrese polycystických a příbuzných onemocnění (včetně selhání ledvin, hypertenze atd.). Dietní doporučení jsou zaměřena především na udržení nízkého krevního tlaku.

Pacienti s polycystickým onemocněním by měli dodržovat následující nutriční omezení:

1. Omezit příjem sodných solí (především stolní soli, která přispívá k vysokému krevnímu tlaku a vytváří další stres na ledviny).

2. Snížení dietní spotřeby tuků (cholesterolu) a proteinových potravin.

3. Vyloučení z potravy obsahujících kofein (káva, čaj, čokoláda atd.), Což výrazně urychluje růst cyst.

4. Je nutný dostatečný příjem tekutin.

Kromě těchto opatření odborníci doporučují přestat kouřit, hormonální léky, léky, které mají toxický účinek na ledviny. Je nutné udržovat nízkou hladinu krevního tlaku (v důsledku blokády systému renín - angiotensin - aldosteron): zpravidla do 130/90 se v některých případech doporučuje nejméně 120/80.

Ačkoliv na klinice není testována žádná účinná léčba, na celém světě se aktivně vyhledávají léky zaměřené na zpomalení růstu cyst a inhibici vývoje renálního selhání specifického pro polycystické cysty.

V klinických studiích s účastí lidí se aktivně studují léky, jejichž působení je spojeno se snížením akumulace cyklického adenosinmonofosfátu (analogy somatostatinu, antagonisty receptorů V2 vazopresinu, inhibitory mTOR).

Existuje také řada léků, které byly zkoumány pouze u laboratorních zvířat. Zejména O. Yu. Beskrovna na laboratorních myších bylo prokázáno, že blokuje rozvoj PBP inhibicí cyklin-dependentních kináz (to znamená zastavení proliferace epitelu cysty), stejně jako inhibici syntézy glykosylceramidu.

Autosomálně recesivní polycystické onemocnění ledvin. Autosomálně dominantní polycystické onemocnění ledvin.

U autosomálně recesivně polycystického onemocnění ledvin (ARPBP) infantilního typu je pozorována sekundární dilatace a hyperplazie normálně vytvořené trubicové ledviny. Ledviny jsou postiženy symetricky, s cystickými lézemi reprezentovanými formacemi o velikosti 1-2 mm. Frekvence ARPP je v průměru 1 případ na 4000 rodů.

Riziko recidivy onemocnění v přítomnosti autosomálně recesivního polycystického onemocnění ledvin u jednoho z dětí je 25%. Gen zodpovědný za APPT se nachází v krátkém rameni 6. chromozomu. Proto je vhodné provádět prenatální karyotypizaci a určit karyotyp rodičů. Jiné formy polycystických ledvin mohou mít podobný echografický vzor, ​​ale nejsou doprovázeny specifickou poruchou genu. V případě úmrtí plodu nebo novorozence je nutné provést kompletní pitevní vyšetření.

Hlavními prenatálními echografickými kritérii pro autosomálně recesivní polycystické onemocnění ledvin infantilního typu v druhé polovině těhotenství jsou zvětšené hyperechoické ledviny, absence echotenie močového měchýře a nedostatek vody. Zvýšení velikosti ledvin je někdy tak významné, že zabírají většinu průřezu břicha plodu. Ačkoli diagnóza ARPP je možná od poloviny druhého trimestru těhotenství, někteří výzkumníci uvádějí, že typický echografický obraz se nemusí objevit až do třetího trimestru těhotenství.

Prognóza pro autosomálně recesivní polycystické onemocnění ledvin v případech časného nástupu onemocnění je nepříznivá. Většina plodů s prenatálně diagnostikovanou AULPA zemře brzy po narození. U novorozenců s prokázaným onemocněním v prvním měsíci života je úmrtí na selhání ledvin obvykle ve věku 6-8 měsíců. Pacienti, kteří přežili novorozenecké období, mají lepší prognózu, než bylo dříve popsáno. Nedávno publikovaný článek ukázal, že úmrtnost v prvním roce života byla zaznamenána pouze u 18% z 61 pozorování. Obecně je prognóza ARPP nízká, protože jsou spojeny chronické selhání ledvin, jaterní fibróza a portální hypertenze. Většina pacientů, kteří žijí do dospívání, vyžaduje transplantaci ledvin. V následujících těhotenství někteří odborníci doporučují aspirace choriových klků v 11–12 týdnech, aby vyloučili mutace v lokusu 6p21.

Autosomálně dominantní polycystické onemocnění ledvin.

Autosomálně dominantní onemocnění polycystických ledvin (ADPBP) označuje skupinu poruch v posledním stadiu embryonálního vývoje močového systému. Nefron a sběrné kanály procházejí cystickou degenerací. Zděděno autozomálně dominantním typem. Přibližně 1 z 1000 lidí nese gen ADPBP v obecné populaci.

Echografické znaky autosomálně dominantního polycystického onemocnění ledvin v prenatálním období jsou vzácné. Většina případů onemocnění proto není prenatálně diagnostikována. V některých případech se do konce druhého a třetího trimestru těhotenství stanoví bilaterální mírná nefromegálie a cysty různých velikostí. Renální parenchyma může být hyperechoická; množství plodové vody je obvykle normální nebo mírně snížené; močový měchýř je obvykle vizualizován. Mezi kombinovanými abnormalitami v ADPBP mohou být abnormality srdečních chlopní, intracerebrálních cév, jater.

Diferenciální diagnostika u autosomálně dominantního polycystického onemocnění ledvin se provádí s multicyklickou dysplazií a dalšími typy renální dysplazie, s renálními neoplasmy, s hypergrowovými syndromy a také s projevy vrozeného nefrotického syndromu a intrauterinní infekce. Pro ADPBP charakterizované přítomností rodinné "ledvinové" historie: cysty, příbuzné ledvin, pyelonefritida, projevy chronického selhání ledvin.

Při určování prognózy autosomálně dominantního polycystického onemocnění ledvin je klíčovým faktorem množství plodové vody. Při normálním množství plodové vody je prognóza života poměrně příznivá. Později se může vyvinout hypertenze a chronické selhání ledvin různé závažnosti. S nízkou prognózou je prognóza nepříznivá. Podle K. MacDermont et al. Během prvního roku života zemřelo 43% dětí s ADPBP a 67% osob, které přežily, trpělo obtížnou korekcí hypertenze nebo chronickým selháním ledvin jako snížení glomerulární filtrace. Tyto děti mají výrazně zvýšené riziko vzniku infekcí močového systému. Další výzkumníci, kteří sledovali děti s ADPBP po dobu 3-15 let bez známek nízké hladiny vody v prenatálním období, vykazovali mnohem lepší výsledky. Hlavním postnatálním problémem bylo obtížné korigovat hypertenzi a chronické selhání ledvin se vyvinulo pouze u 2 z 312 dětí.

Riziko opakování plodové formy během příštího těhotenství je 50%, zejména v přítomnosti mateřské ledvinové patologie nebo zatížené dědičnosti na mateřské linii. Proto při identifikaci příznaků ADPBP u plodu je nutné pečlivé ultrazvukové vyšetření ledvin rodičů, studium rodinné historie a problematika genetické prenatální diagnostiky sondy.

- „Hyper echogenní ledviny plodu. Příčiny hyperechoických pupenů plodu. “

Obsah tématu "Patologie genitourinárního systému plodu":

1. Vrozené vady a abnormality močového systému. Ultrazvuková diagnostika defektů močového systému plodu.
2. Ageneze ledviny plodu. Ultrazvuková diagnostika onemocnění ledvin plodu.
3. Multicyklická dysplazie ledvin. Ultrazvuková diagnostika multicyklické dysplazie ledvin plodu.
4. Autosomálně recesivní polycystické onemocnění ledvin. Autosomálně dominantní polycystické onemocnění ledvin.
5. Hyper echogenní ledviny plodu. Příčiny hyperechoických pupenů plodu.
6. Zdvojnásobení ledvin plodu. Dystopie ledvin plodu.
7. Horseshoe ledvina plodu. Jednotlivé cysty ledvin plodu.
8. Nádory ledvin a nadledvinek plodu. Diagnostika fetálních nádorů ledvin.
9. Pyeloectasia ledvin plodu. Hydronefróza ledvin plodu.
10. Prognóza fetální ledviny pyelektasie. Prognóza hydronefrózy ledvin plodu.

By: Navin Jaipaul, MD, MHS, docent medicíny, Loma Linda University School of Medicine; Vedoucí, nefrologie, VA Loma Linda zdravotní systém

Polycystická choroba ledvin (PBI) je dědičné onemocnění s tvorbou ledvinových cyst, které způsobuje postupný nárůst obou ledvin, někdy progredující do selhání ledvin. Téměř všechny formy jsou způsobeny rodinnou genetickou mutací. Klinické projevy zahrnují bolest na boku a břiše, hematurii a arteriální hypertenzi. Diagnóza je stanovena pomocí CT nebo ultrazvuku. Je nutná symptomatická léčba do stadia selhání ledvin a po dialýze nebo transplantaci ledvin.

Doba čtení: 6 min.

Polycystická choroba ledvin (polycystická) ledvin je dědičné onemocnění, při kterém se v ledvinách tvoří cysty naplněné tekutinou.

Postupné zvyšování počtu a velikosti těchto dutin vede k nahrazení zdravé tkáně ledvin ak narušení jeho funkce.

U poloviny těchto pacientů po 60 letech věku je nutná substituční léčba (dialýza, transplantace ledvin). V této patologii může cystická transformace ovlivnit i jiné orgány (játra, slinivka, slezina atd.).

1. Prevalence

V devíti z deseti je příčinou vzniku polycystického onemocnění ledvin přenos patologického genu z rodičů.

Pouze u 10% pacientů není rozvoj onemocnění spojen s rizikem dědičnosti rodičů. V závislosti na možnosti dědičnosti se nemoc dělí na autozomálně dominantní a autosomálně recesivní typy. Frekvence výskytu autozomálně dominantní formy 1: 800 - 1: 1000 lidí, recesivní - 1: 20000.

Cystické nádory varlata, jeho přívod a spermatický kord: rysy diagnostiky a léčby, léčba pooperačního období, komplikace

2. Příznaky onemocnění

Echinokokóza jater, mozku a plic: symptomy, diagnostika, léčba

2.1. Autosomálně dominantní forma

Vývoj této patologie je určen mutací jednoho z genů. V 85% případů je onemocnění způsobeno poškozením genu PKD1 v 15% - PKD2.

U pacientů s mutací PKD1 dochází k závažnějším onemocněním. S pravděpodobností 50% je nemoc zděděna dítětem, pokud jeden z rodičů trpí a má mutaci genu PKD1 nebo PKD2. První příznaky se objevují u dospělých ve věku 30-50 let.

  1. 1 Tupá nebo ostrá bolest, nepohodlí v boku, dolní část zad.
  2. 2 Zvýšený krevní tlak (BP). Arteriální hypertenze je detekována u 60% pacientů před poruchou funkce ledvin au všech pacientů s terminálním selháním ledvin. Hypertenze může zase vést k poškození ledvin, proto je důležité udržovat normální hladinu krevního tlaku. Správná léčba může zpomalit průběh onemocnění.
  3. 3 Krev v moči (mikrohematurie, hrubá hematurie).
  4. 4 Zvýšená velikost ledvin. Ledviny mohou být pociťovány přes přední břišní stěnu.
  5. 5 Opakované močové infekce (opakovaná pyelonefritida, pyonefrosa).
  6. U 20-30% pacientů je patologie komplikována urolitiázou. Kameny se často skládají z oxalátu vápenatého nebo kyseliny močové.
  7. 7Systémy jater - nejčastější průvodní symptom onemocnění. Méně často se tvoří cysty v pankreatu, štítné žláze, semenných váčcích.
  8. 8U 40% pacientů diagnostikuje aneuryzma mozkových cév, což může vést k krvácení a smrti.
  9. 9Aururózy velkých cév (aorty, iliakální tepny), patologie chlopní jsou častější u pacientů s polycystickým onemocněním ledvin.

Hydronefróza u dospělých a dětí: příčiny, příznaky, léčba, prognóza

2.2. Autosomálně recesivní forma

To je vzácnější patologie. Nemoc může zdědit dítě, pokud oba rodiče mají poškozený gen.

  1. První příznaky jsou často identifikovány v prvních měsících po narození.
  2. V závažných případech může být onemocnění detekováno i v prenatálním období (zvětšené ledviny zabírají velkou část dutiny břišní, nedostatek vody, nedostatečné rozvinutí plic, abnormální vývoj končetin, obličeje a deformity). Novorozenci s těžkou patologií nejčastěji umírají v prvním měsíci života z respiračních komplikací.
  3. 3 Zvýšený krevní tlak.
  4. 4 Vzhled krve a bílkovin v moči.
  5. 5Bymezomatické zvýšení kreatininu v biochemické analýze krve, vývoj renálního selhání (zkráceně CRF).
  6. 6 Poruchy elektrolytů (nejčastěji pokles sodíku v krvi).
  7. 7 Infekce moču způsobené střevními bakteriemi (E. coli, Enterobacter, Klebsiella).
  8. Méně charakteristická je tvorba cyst mimo ledviny. Zřídka bylo zjištěno poškození jater a slinivky břišní.
  9. Je velmi vzácné, že onemocnění je komplikováno tvorbou intrakraniálních cévních aneuryzmat. Tato vlastnost může být spojena s nízkou celkovou délkou života pacientů.

4. Prognóza života

Pouze u 1-2% pacientů s dominantní formou onemocnění se první příznaky objevují před dosažením věku 15 let. První symptomy jsou diagnostikovány hlavně u dospělých po třiceti letech.

Navzdory postupnému zvyšování velikosti ledvin a počtu cyst přetrvává normální funkce ledvin několik let nebo dokonce desetiletí. Když velikost polycystických pupenů dosáhne kritické hodnoty, jejich funkce začne trpět.

Míra nárůstu cyst se může u různých pacientů lišit (průměrná míra - 5,3% ročně). Velké pupeny jsou charakterizovány větším nárůstem, který je spojen s rychlou progresí onemocnění.

Přítomnost genu mutace PKD1 je spojena s větší velikostí ledvin ve srovnání s pacienty s mutací PKD2. Stupeň progrese patologie nezávisí na variantě mutace.

U pacientů s normální úrovní krevního tlaku jsou cysty obvykle nižší než u pacientů s arteriální hypertenzí.

U 83% pacientů jsou cysty jater určovány dominantní formou.

Přítomnost mutace PKD1 může být prognostickým faktorem, který indikuje dřívější výskyt komplikací než mutace PKD2. Průměrný věk nástupu renálního onemocnění v konečném stádiu u pacientů s mutací PKD1 je 53 let, mutace PKD2 je 69 let, takže pacienti s polycystickou cystózou žijí pod dohledem lékařů po dlouhou dobu.

Substituční terapie může významně prodloužit život pacientů v posledním stadiu chronického selhání ledvin. Hlavními příčinami úmrtnosti jsou kardiovaskulární komplikace (ruptura intrakraniálních aneuryzmat, srdeční selhání, koronární srdeční onemocnění atd.).

Úmrtnost v recesivní formě po dobu jednoho roku je 9-13%, hlavní příčiny jsou sepse a respirační selhání. Plicní komplikace jsou nejvíce charakteristické pro novorozenecké období, jejich četnost je 13-75%. Celkový počet pacientů žijících do 9 let je 80%.

U 11–47% pacientů je stanovena vrozená fibróza jater (nadměrná proliferace hrubé pojivové tkáně), kterou komplikuje portální hypertenze a krvácení ze žil jícnu.

Terapie těchto pacientů má za cíl zvýšit délku života a normalizovat celkový stav.

  • Kontrola krevního tlaku, antihypertenzní terapie. Arteriální hypertenze je nejčasnějším a nejvýznamnějším projevem polycystického onemocnění.

Vysoký krevní tlak je doprovázen rychlým rozvojem onemocnění a dřívějším rozvojem selhání ledvin, což je větší výskyt kardiovaskulárních komplikací.

Léky na hypertenzi jsou inhibitory ACE (kaptopril, enalapril), blokátory receptoru angiotensinu II (losartan, valsartan atd.).

  • Léčba a prevence infekčního a zánětlivého procesu. U 30-50% pacientů je polycystóza komplikována infekcí moči.

Pro výběr antibiotik je důležité určit lokalizaci infekčního ohniska (močového měchýře, parenchymu ledvin, cyst).

Při zánětu cysty se vyžadují antibiotika pronikající do její dutiny: ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin a další fluorochinolony, clindamycin, cefalosporiny třetí generace (cefixim, ceftriaxon, cefotaxime).

Při absenci účinku antibiotické terapie může být vyžadována drenáž hnisavé cysty (perkutánní umístění drenážní trubice a odstranění obsahu). Odvodnění se provádí pod ultrazvukem.

  • Hematurie je častou komplikací polycystického onemocnění, které je spojeno s rupturou cysty nebo migrací kamene močovým systémem.

S výskytem krve v moči se doporučuje zvýšit denní příjem tekutin.

Zpravidla se hematurie řeší sama a nevyžaduje další léčbu. Při dlouhodobém krvácení vyžaduje pacient urgentní hospitalizaci na urologickém oddělení.

  • Bolest břicha. Nedoporučuje se k léčbě bolesti nesteroidními protizánětlivými léky, protože často zhoršují funkci ledvin.

Jednou z hlavních metod, jak se zbavit bolesti, je perkutánní dekomprese cyst pod ultrazvukem.

Alternativní metodou je laparoskopická chirurgie, při které jsou kamera a pracovní porty vloženy do břišní dutiny několika malými řezy (až 1 cm) a vnější stěna cysty je vyříznuta. To vede k odstranění jeho obsahu a úlevě od bolesti.

U asi 25% pacientů s těžkou bolestí se žádný z těchto způsobů nemůže cítit lépe. V tomto případě je jediným možným měřítkem operace odstranění ledviny (nefrektomie), která se provádí otevřeně nebo laparoskopicky.

  • Poslední stadium CRF vyžaduje substituční terapii. Pacient je spojen s hemodialýzou nebo peritoneální dialýzou. Je zvažována možnost transplantace ledvin.

Pacienti s polycystickým onemocněním obvykle potřebují dohled nad příbuznými odborníky:

  1. 1 Konzultace nefrologa v přítomnosti známek selhání ledvin, hypertenze.
  2. 2 Vyšetření lékaře pro stanovení indikace pro drenáž, excizi cystové stěny, nefrektomie.
  3. 3V přítomnosti intrakraniálních aneuryzmat je indikována konzultace neurochirurga.
  4. 4Inspekce kardiovaskulárním chirurgem v patologii srdečních chlopní, aneuryzmat velkých cév.

Sledování pacientů také zahrnuje:

  1. 1 Pravidelné sledování krevního tlaku (BP). Během dne je nutné jej několikrát nezávisle měřit. Pacientovi s polycystickou nemocí je předepsána dieta bez soli.
  2. 2Při normálním krevním tlaku a adekvátní funkci ledvin je pacient každoročně prováděn obecný test (OAK, OAM, biochemický krevní test), ultrazvuk.
  3. 3V hypertenze jsou CRF testy předepisovány častěji.
  4. 4Je doporučeno vyhnout se kontaktním sportům, kde je možnost lumbálního poranění, prasknutí břicha a ledvin. To je důležité zejména u pacientů s velkými ledvinami, které jsou hmatatelné přes břišní stěnu.

U 80% žen s polycystickým onemocněním ledvin probíhá těhotenství bez následků. Existuje však vysoké riziko komplikací pro matku a dítě.

Hlavními předzvěstí nepříznivého těhotenství jsou hypertenze a vysoké hladiny kreatininu v krvi. U hypertenze se u 40% těhotných žen rozvine preeklampsie, která ohrožuje život matky a plodu.

Proto je důležité, aby tyto ženy během těhotenství pravidelně monitoroval ošetřující lékař a sledoval všechny předpisy.

Onemocnění je přenášeno na děti. Při plánování rodiny pro pacienty s polycystickým onemocněním ledvin se doporučuje navštívit genetika, aby se určilo riziko přenosu patologie na dítě.