Rakovina vaječníků

Nádor

Rakovina vaječníků je jedním z nejčastějších případů rakoviny u žen. Maximální incidence je 60 let. Až 45 let je rakovina vaječníků poměrně vzácná. Dosud se incidence pohybuje od 9 do 17 žen na 100 000 žen ročně. Pro rakovinu vaječníků je důležitá predispozice rodiny. Pokud je například rakovina vaječníků u dvou příbuzných prvního stupně (matka, sestra, dcera), pak je riziko onemocnění 50%. S rodinnou anamnézou rakoviny vaječníků se vyvíjí o 10 let dříve.

Příčiny rakoviny vaječníků

Existuje mnoho teorií, které se snaží vysvětlit příčinu rakoviny vaječníků. Například teorie "kontinuální evoluce" vysvětluje výskyt rakoviny vaječníků zvýšením počtu ovulací, což vede ke zvýšení poškození epitelu na povrchu vaječníků. Po této teorii jsou nulliparous ženy více ohroženy rakovinou vaječníků než ti, kteří opakovaně otěhotní, kojí a porodí. Mělo by však být uznáno, že srovnání ženy, která porodila a která nedala porod, se provádí ve vztahu ke všem onkologickým a gynekologickým onemocněním a kde nebyla získána žádná přesná odpověď - ovlivňuje faktor nedostatku porodu faktor zvyšování výskytu rakoviny. Na základě toho je tato teorie pro rakovinu vaječníků nevyřešitelná. Je třeba přiznat, že v tuto chvíli nebyla nalezena žádná spolehlivá příčina.

Typy nádorů vaječníků

Histologická struktura rozlišuje následující ovariální tumory: serózní tumory (75%), mucinózní tumory (20%), endometrioidní tumory (2%), čiré buněčné tumory (1%), Brennerovy tumory (méně než 1%), smíšené nádory (1%), nediferencovaný karcinom (méně než 1%), neklasifikovatelné nádory (1%). Každá z uvedených forem může být: benigní, hraniční a maligní.

Hraniční nádory jsou nádory s nízkou mírou malignity. Dlouhou dobu nepřesahují vaječníky. Ve většině případů se nacházejí v 30-50 letech, mají příznivou prognózu.

Nejběžnější serózní ovariální tumory. Zpravidla se vytvářejí v důsledku ponoření povrchového epitelu hluboko do vaječníku. Hranice mezi všemi serózními tumory je 10% a jsou pozorovány hlavně do 40 let. Maligní forma - serózní ovariální karcinom - nejběžnější forma rakoviny vaječníků. Mezi nimi jsou tři stupně diferenciace: vysoká, střední a nízká.

Mucinózní nádory tvoří 15 - 20% všech epiteliálních ovariálních nádorů. Mohou dosáhnout obrovských velikostí, zabírají celou břišní dutinu. V 8-10% případů jsou bilaterální, nejčastěji jdou za vaječníky. V 5-10% případů je pozorována malignita benigních mucinózních nádorů. Papilární růsty v mucinózních nádorech jsou méně časté než u serózních nádorů, ale když se objeví, naznačují vysokou mitotickou aktivitu v nádorové tkáni.
Zbývající epiteliální ovariální tumory jsou méně časté.

Příznaky rakoviny vaječníků

Klinický obraz je ve většině případů asymptomatický. Nejcharakterističtějšími příznaky jsou:

1. Porušení menstruačního cyklu
2. Obtížné močení a zácpa - se zvýšením velikosti nádoru a kompresí okolních orgánů.
3. Pocit plnosti nebo tlaku a bolesti v podbřišku.
4. Dyspareunie - bolestivý sex.
5. Možný vznik nouzových stavů, jako je torze nohou tumoru nebo ruptura nádoru. Tento stav vyžaduje okamžitý chirurgický zákrok.
6. Zvýšení a nadýmání, zácpa, nevolnost, ztráta chuti k jídlu nebo rychlá saturace je příznakem charakteristickým pro pozdější stadia onemocnění.
7. Krvavý výtok je poměrně vzácná stížnost, která je charakteristická zejména pro pacienty po menopauze.
8. Výskyt tekutiny v břišní dutině a malé pánvi.

Screening pro podezření na rakovinu vaječníků

Hlavním cílovým znakem rakoviny vaječníků je přítomnost hmoty v pánvi, hustá, obvykle imobilní, drsná nebo kopcovitá. S výskytem ascites a přítomností hmoty v pánvi je téměř možné hovořit o nádoru vaječníků.

Je důležité si uvědomit, že s nástupem menopauzy se vaječníky zmenšují a nejsou hmatatelné. Proto by měly být během rutinního gynekologického vyšetření alarmující hmatné přívěsky.

Mezi hlavní diagnostické metody patří:

1. Bimanuální studium umožňuje dostatečně velké vzdělání, které umožňuje hmatat formaci v pánvi, určit její přibližnou velikost, poměr s okolními orgány (pájenými nebo ne), zhodnotit pohyblivost formace, její tvar a charakter povrchu.

2. Klinické a biochemické krevní testy, testy moči - zpravidla nejsou pozorovány žádné specifické změny charakteristické pro rakovinu vaječníků. Možná leukocytóza, anémie, zvýšená ESR. U jaterních metastáz se změní jaterní markery - ALT, AST, bilirubin.

3. Stanovení hladiny CA-125. CA-125 antigen je glykoprotein s vysokou molekulovou hmotností produkovaný nádorovými buňkami vaječníkového epitelu, stejně jako další patologické a normální buňky. Míra 10-13 jednotek / ml pro ženu, horní hranice normy podle různých zdrojů může dosáhnout 35 jednotek / ml. Při koncentraci vyšší než 95 jednotek / ml v kombinaci s tvorbou hmoty vycházející z dělohy dosahuje přesnost této metody 95%. To je však typické pro postmenopauzální ženy a pro ženy v reprodukčním věku může být hladina CA-125 zvýšena v mnoha fyziologických podmínkách (například když se může menstruace zvýšit na 35 jednotek / ml - horní hranice normálu), a proto ji nelze považovat za absolutní. Navíc může být hladina CA-125 u rakoviny vaječníků zvýšena s progresí nádoru, a proto může být použita k určení dynamiky nádorového procesu.

4. Ultrazvuk - důležitá metoda výzkumu, protože je poměrně spolehlivá a zároveň neškodná a dostupná v téměř každé nemocnici, což umožňuje nejen rozpoznat tvorbu nádorů v pánvi, ale také ji pozorovat v dynamice, stejně jako poskytnout přibližný prediktivní odhad malignity nebo dobré kvality procesu (odhad je přibližný!). Pomocí ultrazvuku můžete identifikovat povahu vzniku, přítomnost nebo nepřítomnost tekutiny, přítomnost nebo nepřítomnost komor a dutin, růstů a papil.

5. Exkreční urografie - může být použita při jmenování specialisty.

6. Rektoromanoskopie, irigoskopie - podle indikací.

7. MRI a CT jsou vysoce specifickou diagnostickou metodou, která může také stanovit přítomnost nebo nepřítomnost vzdálených metastáz v játrech a dalších orgánech. Minus - vysoké náklady.

8. Konečně lze hovořit o povaze a struktuře nádoru pouze po odebrání materiálu, což je možné pouze během chirurgického zákroku. Operaci lze zahájit laparoskopicky odebráním bioptického vzorku pro expresbiopsii.

Pro diferenciální diagnózu s funkčními ovariálními cystami, při absenci mnoha z výše uvedených vyšetřovacích metod, je možné předepsat pacientovi perorální antikoncepci po dobu dvou měsíců. Pokud během této doby nebude pozorována dynamika zlepšování, je třeba uvažovat o maligním procesu.

Metastázy rakoviny vaječníků

Šíření (šíření) u rakoviny vaječníků se děje třemi způsoby: kontaktem, lymfou a hematogenním. Kontaktní cesta je nejčastější a nejčasnější možností distribuce. Nejčastěji jsou lokalizovány podél postranních kanálků, na kapsli jater, v pravém subfrenním prostoru, na mezentérii a střevních smyčkách, stejně jako ve větším omentu.

Lymfogenní metastázy jsou zpravidla charakteristické v pozdějších podmínkách. Jsou postiženy pánevní a bederní lymfatické uzliny.

Hematogenní cesta diseminace je extrémně vzácná, ne více než 2-3% případů, charakteristická je metastáza v játrech a plicích. Při šíření nad bránicí se pozoruje pleurální výpotek, většinou vpravo.

Pro odhad prevalence maligních onemocnění, s výjimkou leukémie, se používá mezinárodní klasifikace TNM. T - stupeň lokálního šíření nádoru, N - nepřítomnost nebo přítomnost regionálních metastáz, M - nepřítomnost nebo přítomnost vzdálených metastáz.

Fáze rakoviny vaječníků podle klasifikace TNM 7. vydání

Stupeň Tx - Vyšetření primárního nádoru není možné.
Stupeň T0 - primární nádor nelze detekovat.
Stupeň I (T1) - Rakovina vaječníků (karcinom) je v jednom nebo obou vaječnících.
Stupeň IA (T1a) - nádor uvnitř jednoho vaječníku.
Stupeň IB (T1b) - nádor je omezen v obou vaječnících.
Stupeň IC (T1c) - nádor je omezen v jednom nebo obou vaječnících, s prasknutím kapsle vaječníku, nádorem na povrchu vaječníku, nádorovými buňkami v tekutině ascitu a návalem dutiny břišní.
Fáze II (T2) - nádor je omezen na malou pánev.
Stupeň IIA (T2a) - Šíření na a / nebo metastázy do dělohy a / nebo vejcovodů. V ascitické tekutině a promývání z dutiny břišní chybí maligní buňky.
Stupeň IIB (T2b) - Šíření na a / nebo metastázy do jiných tkání pánve bez klíčení orgánu. V ascitické tekutině a promývání z dutiny břišní chybí maligní buňky.
Stupeň IIC (T2c) - Kombinace znaků T2a nebo T2b s detekcí nádorových buněk v ascitické tekutině a proplachování břišní dutiny.
Fáze III - Existují metastázy v pobřišnici mimo pánev.
Fáze IIIA (T3a) - V peritoneu mimo pánev jsou mikroskopické metastázy
Stupeň IIIB (T3b) - Existují makroskopické metastázy v pobřišnici mimo malou pánev o rozměrech 2 cm nebo méně v největším rozměru.
Stupeň IIIC (T3cN0M0) nebo TlyubayN1M0 - Existují makroskopické metastázy v peritoneu mimo malou pánev větší než 2 cm v největší dimenzi.
Stupeň IV (Každý M1) - Existují vzdálené metastázy.

Léčba rakoviny vaječníků

Hlavní léčbou rakoviny vaječníků je kombinační léčba - kombinace chirurgie a chemoterapie. Objem operace se nakonec stanoví intraoperativně v závislosti na prevalenci nádoru. V raných stadiích je postižený vaječník odstraněn. Když se proces přesune do dělohy, provede se supravaginální odstranění dělohy s vaječníky (děložní hrdlo není odstraněno). Když se nádor rozšíří do omentum, provede se resekce orgánu.

Téměř vždy se používá chemoterapie, která obvykle doplňuje chirurgickou léčbu. V současné době se pro chemoterapii rakoviny vaječníků používají kombinace léků, jako je cisplatina a karboplatina, cyklofosfamid, taxol, stejně jako mnoho dalších.

Je nezbytné provádět monitorování léčby, což je možné pomocí ultrazvuku a studie hladiny nádorových markerů (CA125), stejně jako dalších metod používaných k vyloučení šíření nádorů.

Pro radioterapii se používá intraabdominální aplikace radioaktivních koloidů nebo ozáření břicha a malé pánve.

Prognóza rakoviny vaječníků

Podle různých zdrojů je pětiletá míra přežití 95% v první fázi onemocnění.

Prognóza je určena histologickými, biologickými a klinickými faktory. Důležitým prognostickým faktorem je také stupeň diferenciace nádoru. Dokonce i u ovariálního nádoru I. stupně může být prognóza nepříznivá, pokud má nádor nízkou diferenciaci. Pětileté přežití pacientů s rakovinou vaječníků mladších 50 let je 40%, starších 50 let - 15%. S hraničními ovariálními nádory je 10leté přežití 95%, 20leté je 90%.

Prevence rakoviny vaječníků

Neexistuje žádná specifická profylaxe, doporučuje se systematická preventivní gynekologická vyšetření, aby bylo možné co nejdříve zjistit a zahájit léčbu.

Cr pravého vaječníku

Softwarový kód ICD-10
C56 Zhoubný novotvar vaječníku.

EPIDEMIOLOGIE

Zhoubné nádory reprodukčního systému jsou pozorovány častěji (35%) u jiných onkologických onemocnění žen. Rakovina vaječníků představuje 4–6% zhoubných nádorů u žen a řadí se na sedmou frekvenci. Podle

Mezinárodní agentura pro studium rakoviny, více než 165 000 nových případů rakoviny vaječníků, je každý rok hlášeno na světě a více než 100 000 žen umírá na zhoubné nádory vaječníků. V Evropě, zejména ve skandinávských zemích a ve Spojeném království, stejně jako v Severní Americe, jsou standardizované incidence nejvyšší (12,5 nebo více na 100 000). V Rusku je rakovina vaječníků diagnostikována každoročně u více než 11 000 žen (10,17 na 100 000). Tato patologie zaujímá sedmé místo ve struktuře celkového výskytu rakoviny (5%) a třetí místo mezi gynekologickými nádory (po rakovině těla a děložním hrdle). Za posledních 10 let došlo v zemi k výraznému nárůstu onemocnění (o 8,5%).

Míra přežití pacientů s touto patologií je nízká. Pouze v prvním roce po diagnóze zemře každý třetí pacient. Podle souhrnných údajů registrů onkologických populací v Evropě je roční přežití pacientů s rakovinou vaječníků 63%, tříletých - 41%, pětiletých - 35%.

PREVENCE OVARIANSKÉHO RAKŮ

Prevence rakoviny vaječníků neexistuje kvůli nedostatečnému pochopení etiologie a patogeneze této patologie. Jediná věc, kterou nyní mohou onkologové nabídnout, je pravidelné sledování gynekologem za účelem včasného odhalení lézí vaječníků, prevence a léčby zánětlivých onemocnění vedoucích k neplodnosti. Toto zvyšuje riziko onemocnění, zatímco velký počet těhotenství a porod má významný ochranný účinek.

Screening

Hlavní příčiny nízkého přežití pacientů s maligními nádory vaječníků spočívají v asymptomatickém průběhu onemocnění v raném stádiu, bez plné diagnózy a neúčinné léčbě, zejména v případě relapsu onemocnění. Je třeba zdůraznit, že významné procento pacientů s nádory vaječníků zpočátku spadá do nespecializovaných zařízení, kde dostávají nedostatečnou léčbu. To vše vede ke smrtelnému zhoršení výsledků následné léčby.

Odborníci WHO nabízejí screening, který by měl splňovat následující požadavky:

  • testovací systémy, které zaznamenávají preklinickou fázi onemocnění;
  • přijatelné pro metody populačního průzkumu (dostupné, citlivé, specifické, nezpůsobující komplikace);
  • stanovení morfologického vztahu nádoru.

Screening populace v některých evropských zemích s důrazem na identifikaci nádorových markerů a použití transvaginálních ultrazvukových vyšetření prokázaly nízkou účinnost při významných finančních nákladech.

KLASIFIKACE OVARIANSKÉHO RAKŮ

Vícesložková struktura gonád, kombinace struktur různých funkčních oblastí, určuje nejširší škálu histologických forem nádorů tohoto orgánu. Pokud vezmeme v úvahu také přechodné formy, stejně jako nádory, které kombinují dva nebo více histologických typů, pak se počet variant vaječníkových novotvarů exponenciálně zvýší. Neobvyklá povaha nádorů vaječníků je potvrzena případy multicentrického růstu, kdy se primární nádorová ložiska nacházejí v retroperitoneálním prostoru, ale s naprosto nezměněnými vaječníky.

Tam byly četné pokusy rozdělit ovariální tumory podle míry malignity, ale to je zvažováno podmíněný.

To je dáno tím, že u velkých nádorů, spolu s vysoce diferencovanými, středně diferencovanými a špatně diferencovanými buňkami, lze nalézt, a to způsobuje značné obtíže při interpretaci histologické formy novotvaru. Kromě toho se může diferenciace měnit v procesu progrese onemocnění, stejně jako pod vlivem chemoterapie, a může být zcela odlišná v primárním nádoru a jeho metastázách. Převážná většina pacientů (85%) trpí epiteliálními formami nádorů vaječníků.

V současné době se používají dvě klasifikace rakoviny vaječníků: FIGO a TNM (tabulka 29-6).

Tabulka 29-6. Klasifikace rakoviny vaječníků podle stadií (TNM a FIGO)

Poznámka Metastázy z jaterních kapslí jsou klasifikovány jako TK / stadium III; metastázy jaterního parenchymu jsou klasifikovány jako M1 / ​​stadium IV; pozitivní cytologické nálezy v pleurální tekutině jsou považovány za M1 / ​​stadium IV.

ETIOLOGIE (PŘÍČINY) OVARSKÉHO RAKŮ

Etiologie ovariálního karcinomu není známa.

PATHOGENÉZA OVARY CANCER

Epiteliální maligní ovariální tumory (rakovina) tvoří přibližně 80% všech nádorů vaječníků a pocházejí z epitelu vaječníků. Zbývající tumory vznikají z zárodečných buněk a stromálních buněk. Zdroj téměř všech ovariálních epiteliálních nádorů je považován za cysty vyplývající z odloučení invaginovaného mezotelia. Buňky v těchto cystách se mohou diferencovat do tubusu i endocervikálního epitelu. Nádory zárodečných buněk se vyvíjejí z zárodečných buněk a nádory ovariálních stromálních buněk se vyvíjejí z mesenchymálních nádorů. Mnozí autoři zapojení do této sekce onkomorfologie ukázali, že ve významném počtu případů není možné zahájit invazivní růst.

Rychlý rozvoj biologických věd v posledním desetiletí a zejména intenzivní výzkum v experimentální a teoretické onkologii dosáhly významného pokroku v chápání genetických faktorů, které se podílejí na výskytu neoplazie u lidí. V současné době není pochyb o tom, že základem zhoubných nádorů (včetně rakoviny vaječníků) je poškození genetického aparátu v pohlavních a somatických buňkách, což činí tyto buňky citlivé na účinky karcinogenních faktorů prostředí, které mohou vyvolat proces malignity. V závislosti na tom, která buňka se původní mutace vyskytla - sexuální nebo somatická - rakovina může být dědičná a sporadická.

V poslední době jsou otázky etiologie, patogeneze a časné diagnózy do značné míry spojeny s medikogenetickým výzkumem zaměřeným na studium úlohy dědičné citlivosti na vývoj rakoviny vaječníků, jejich genetické heterogenity a identifikace jedinců mezi příbuznými s potenciálně vysokým rizikem vzniku této formy rakoviny. V rodinách pacientů s ovariálním karcinomem je podobná forma rakoviny zaznamenána 4-6krát častěji než v populaci. V těchto rodinách je také pozorován čtyřnásobný nárůst výskytu rakoviny prsu ve srovnání s běžnou populací. Riziko rakoviny vaječníků u příbuzných prvního stupně v těchto rodinách je 9–10krát vyšší než maximální hodnota akumulovaného obecného populačního rizika. Klinická a genealogická analýza rodokmenů pacientů s nádory orgánů ženského reprodukčního systému umožnila vyvinout kritéria pro identifikaci dědičných forem těchto onemocnění:

  • přítomnost dvou příbuzných a více než 1 stupeň příbuznosti (matka - dcera, sestra - sestra), pacienti s vaječníkem a / nebo rakovinou prsu (a / nebo endometrium);
  • počet pacientů z celkového počtu rodinných příslušníků (žen) ve věku 35 let a starších je 33–50%;
  • přítomnost osob s rakovinou v rodině ve věku 20–49 let (průměrný věk pacientů (43,0 + 2,3) let;
  • přítomnost v rodině pacientů s rakovinou vaječníků a primárními násobnými nádory různých anatomických míst, včetně rakoviny reprodukčních orgánů.

Každé z těchto kritérií slouží jako indikace k povinnému postoupení rodiny ke specializované genetické konzultaci. První úroveň etiologické a genetické heterogenity ovariálního karcinomu byla stanovena v závislosti na povaze akumulace a dalších nádorů v rodinách, což nám umožnilo rozlišit tři skupiny.

  • Rodiny s akumulací pouze rakoviny vaječníků (orgánově specifické).
  • Rodiny s akumulací rakoviny vaječníků spojené s jinými nádory orgánů ženského reprodukčního systému (rakovina prsu, karcinom endometria).
  • Rodiny, kde je rakovina vaječníků součástí syndromu familiárního karcinomu (Lynch II syndrom).

Zvláště zajímavé jsou rodiny s akumulací různých nádorů ženského reprodukčního systému. Provedením genetické analýzy těchto rodokmenů byla prokázána vysoká genetická podmíněnost rodinné akumulace ovariálního karcinomu a karcinomu prsu. Tato vlastnost je vyjádřena přítomností vysokého koeficientu genetické korelace mezi rakovinou vaječníků a rakovinou prsu (72% celkových genů tvořících predispozici k těmto dvěma různým formám nádorů). Existuje důvod domnívat se, že tyto genetické asociace jsou založeny na společných genetických faktorech expozice nebo úzkém propojení genů zodpovědných za vývoj těchto patologií. Jedním z významných pokroků ve studii dědičných forem rakoviny vaječníků (karcinom prsu) byl objev genů BRCA1 a BRCA2. Gen BRCA1 byl mapován na dlouhém ramenu chromozomu 17 (bylo prokázáno, že mutace tohoto genu se vyskytuje v zárodečných buňkách, což vede k rozvoji dědičných forem rakoviny vaječníků a prsu). U sporadických ovariálních nádorů bylo zjištěno vysoké procento mutací genů p53 (29–79%), zvýšená exprese receptoru epidermálního růstového faktoru (9–17%), exprese onkogenu Her2 / neu (16–32%) a aktivace genu Kiras. Dědičné formy rakoviny vaječníků (a karcinomu prsu) tak přitahují pozornost onkologů zejména z hlediska tvorby „rizikových skupin“ u příbuzných za účelem včasné diagnostiky pre-nádorové a nádorové patologie. Je třeba poznamenat, že všechny diagnostikované maligní tumory byly v raných stadiích, které významně ovlivnily přežití pacientů.

KLINICKÝ OBRAZ (PŘÍZNAKY) OVARIANSKÉHO RAKŮ

Stupeň šíření, a tedy i stadium onemocnění, se stanoví podle klinického vyšetření, výsledků chirurgického zákroku a histologického vyšetření bioptických vzorků odebraných během operace z různých částí břišní dutiny. Správné stanovení stadia onemocnění vám umožní zvolit optimální taktiku a zlepšit výsledky léčby.

Je třeba poznamenat významné obtíže při určování prevalence maligního procesu, zejména v tzv. Časných stadiích. Podle literatury, dokonce iu pacientů s I - II stádiem ovariálního karcinomu ("rané stadia"), s cíleným výzkumem, jsou metastázy do retroperitoneálních lymfatických uzlin různých lokalizací diagnostikovány ve více než 30% případů. Na tomto základě plně vyvinuté a opakovaně modifikované klasifikace FIGO a TNM plně neodpovídají onkologům, protože i přes četné změny zůstávají poměrně podmíněné.

Lze tedy učinit závěr, že u ovariálního karcinomu jsou pravděpodobně nejméně dvě stadia:

  • skutečný stupeň I (proces omezený na vaječník);
  • Fáze II (proces již získal systémový charakter).

Je však téměř nemožné tuto linku klinicky určit. Složitost palpací a vizuální diagnostika metastáz v retroperitoneálních lymfatických uzlinách je vysvětlena tím, že ani lymfatické uzliny postižené nádorem nejsou zvětšeny, hustě elastická konzistence, volně nebo relativně vytěsněná. Kromě toho, retroperitoneální, pouze v para-aortální zóně je od 80 do 120 lymfatických uzlin, a téměř každý z nich může být metastazován.

Většina výzkumníků zaznamenává relativně vysoké procento relapsů - od 23% u pacientů s takzvanými časnými stadii onemocnění; operace tohoto pacienta byla provedena v plném rozsahu. Navíc u pacientů s maligními ovariálními nádory ve 30% případů dochází k mikrometastatickému poškození kostní dřeně. Je třeba zdůraznit, že pacienti s mikrometastázami v kostní dřeni častěji (70%) mají relaps onemocnění ve srovnání s pacienty, kteří nebyli postiženi kostní dřeňou (40%).

Bohužel, v současné době několik málo prognostických parametrů neposkytuje úplné informace o tom, které z nich lze objektivně posoudit průběh onemocnění. Důkazem mohou být pacienti s hraničními ovariálními nádory - stav, ve kterém jsou morfologická struktura i stupeň diferenciace z prognostického hlediska optimální, ale relapsy a metastázy v této patologii jsou dobře známy.

Metoda průtokové cytometrie, která je v současné době považována za nejobjektivnější, může také poskytnout zcela odlišné výsledky při zkoumání tkání z různých pólů stejného novotvaru.

DIAGNOSTIKA OVARIANSKÉHO RAKŮ

Včasná diagnóza ovariálního karcinomu je obtížná, protože dosud neexistují žádné specifické diagnostické testy, které by mohly detekovat nádor v počátečních stadiích jeho vývoje.

Progresi rakoviny vaječníků se vyskytuje hlavně v důsledku šíření peritonea. To vysvětluje nízký průběh onemocnění v raném stádiu, takže téměř 80% pacientů s rakovinou vaječníků je diagnostikováno v pozdějších stadiích, kdy již existuje peritoneální léze mimo pánev s postižením peritoneální dutiny, ascites a lymfatických a hematogenních metastáz v játrech a plicích ( nádorová pohrudnice), kosti.

LABORATORNÍ VÝZKUM

Jednou z nejzajímavějších a nejslibnějších oblastí v diagnostice zhoubných nádorů je definice nádorových markerů. Navzdory zjevnému množství nádorových markerů je jediným spolehlivým testem na rakovinu vaječníků a především na jeho serózní formu stanovení CA 125. Zvýšení jeho koncentrace bylo pozorováno u 88,8% primárních pacientů. Ve studii krevního séra pacientů s onemocněním I. stadia se však obsah markeru prakticky neliší od obsahu v kontrolní skupině. Ve stadiích II, III a IV se zvyšuje koncentrace CA 125, která se používá k monitorování onemocnění.

Pozorované zvýšení koncentrace CA 125 v případě recidivy onemocnění ukazuje na potřebu sledovat všechny pacienty (v období remise), protože pouze 1 z 10 pacientů má falešně negativní výsledek. Navíc, i když během primárního vyšetření primárních pacientů, CA 125 nepřekročila normu, pak je v procesu remise nutná analýza obsahu markerů v krvi (je to způsobeno možným zvýšením koncentrace markerů během relapsu). Ten opět potvrzuje potenciál buněk ovariálního karcinomu ke změnám, které se projevují morfologicky a na biochemické úrovni.

Zvýšení koncentrace CA 125 z nuly (nebo z bazální hladiny) na 35 jednotek / ml, tj. v normálních mezích, může být předklinickým projevem relapsu. Analýza údajů ukázala, že u všech pacientů s hladinou CA 125 nižší než 1/2 diskriminační koncentrace 35 jednotek / ml a měsíčního zvýšení o méně než 20% předchozí hodnoty markeru nebyl v následujících 6 měsících pozorován žádný relaps. Při úplné remisi v nepřítomnosti nádoru by hladina CA 125 měla být blízko nuly. Zvýšení koncentrace markeru na pozadí remise by mělo být základem pro komplexní důkladné vyšetření pacienta, aby se zjistil opakovaný výskyt onemocnění.

Objev Ag, asociovaného s nádorem, následovaný monoklonálními protilátkami umožnil tyto proteiny použít pro diagnostiku a léčbu onkologických onemocnění. Tato metoda umožňuje určit míru šíření procesu a histologickou formu nádoru. V budoucnu může být způsob radioimuno-vizualizace použit v léčbě rakoviny vaječníků, protože téměř jakékoliv terapeutické činidlo konjugované s monoklonálním AT bude dodáno na místo syntézy Ar, tj. přímo do tkání malignity.

VÝZKUM NÁSTROJŮ

Výhodou ultrazvukové metody v diagnostice nádorů vaječníků je, že je vysoce informativní (citlivost, specificita a přesnost dosahuje 80–90%), jednoduchost, rychlost, neškodnost, bezbolestnost, možnost opakované léčby. Ultrazvuk pánev se stal rutinní metodou zkoumání ženy u podezřelých nádorů vaječníků. Pro více in-hloubkové diagnózy v přítomnosti ovariálních nádorů jsou v současné době používány vysoce informativní metody jako CT a MRI.

X-ray hrudníku je povinnou součástí vyšetření na podezření na nádor vaječníků, protože umožňuje diagnostikovat možné plicní metastázy a pleurii. To vede k více či méně pravděpodobnému podezření na nádor vaječníků. Pouze histologické ověření diagnózy však může poskytnout přesnou a definitivní odpověď.

Pro diagnostiku je někdy nutné provést laparoskopii nebo laparotomii a získat materiál pro histologické vyšetření.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Při detekci hmoty v pánevní oblasti je nutné vyloučit takové choroby, jako je divertikulitida, mimoděložní těhotenství, cysty a benigní ovariální tumory, MM a endometrióza. Je třeba mít na paměti, že některé maligní tumory, jako je rakovina gastrointestinálního traktu nebo rakovina prsu, mohou metastazovat do vaječníků.

INDIKACE K KONZULTACI JINÝCH SPECIALISTŮ

Pokud je podezření na zhoubný nádor vaječníků, je nutná konzultace s onkologem.

ZPRACOVÁNÍ OVARY CANCER

CHRÁNĚNÉ OŠETŘENÍ OVARIANSKÉHO RAKŮ

Operativní zásah má nyní zásadní význam jako nezávislá metoda a jako nejdůležitější fáze komplexu léčebných opatření. U téměř všech nádorů vaječníků by měla být provedena laparotomie ve střední linii. Pouze tento přístup umožňuje důkladnou revizi břišní dutiny a retroperitoneálního prostoru, přispívá k morfologickému ověření diagnózy, stanovení stupně diferenciace a ploidie nádoru, a co je nejdůležitější, umožňuje úplné nebo částečné odstranění nádorové tkáně.

V případě zhoubných nádorů vaječníků se předpokládá, že operace, která je volena, extruzi dělohy s výstupky, odstraní větší omentum. Některé kliniky vyžadují další apendektomii, splenektomii, resekci postižených částí střeva a retroperitoneální lymfadenektomii.

Teoreticky může celková retroperitoneální lymfadenektomie vést k lepším výsledkům léčby, ale jen málo autorů s dostatečnými zkušenostmi s prováděním takových operací zaznamenává téměř identické přežití pacientů podstupujících standardní operaci a pacientů po další lymfadenektomii.

Je třeba zdůraznit, že i počáteční formy onemocnění jsou pro onkology velkým problémem. V současné době, a pravděpodobně i v budoucnu, by léčba měla být zahájena pouze chirurgicky, protože až po laparotomii můžete získat maximum informací o stavu onemocnění. Současně je nutné usilovat o maximální objem s ohledem na četnost relapsů a metastáz. Ne všichni pacienti však vykazují radikální operaci. V některých případech, samozřejmě riskují, jsou chirurgové nuceni splnit přání mladých žen, které z jakýchkoli důvodů nesouhlasí s radikální chirurgickou léčbou. V takových případech vyžaduje důsledný individuální přístup. Operace uchovávání orgánů jsou možné, ale pouze s nejpříjemnějším morfologickým studiem kontralaterálního vaječníku, končetin, peritoneum, omentum, se stanovením stupně diferenciace, proliferačního potenciálu a dalších biologických parametrů nádoru.

U vysoce diferencovaných nádorů stadií IA a IB je děloha obvykle extirpována přívěsky, je odebráno velké omentum, odebírá se peritoneální biopsie (nejméně 10 vzorků, zejména z oblasti pánve a subdiafragmatického povrchu) a abdominální výplach. Pokud je potvrzena IA fáze serózní, vysoce diferencované rakoviny u žen, které si chtějí zachovat svou reprodukční funkci, mohou provádět jednostrannou adnexektomii, biopsii kontralaterálního vaječníku, resekci většího omentu, revizi retroperitoneálních lymfatických uzlin. Šetrné množství operace nese velkou odpovědnost na chirurga, protože četnost diagnostických chyb ve všech fázích pozorování pacienta je poměrně velká. V tomto ohledu je nutné zajistit nepřetržité přísné sledování pacienta.

U všech pacientů s mírně diferencovanými a slabě diferencovanými tumory IA, IB, IC a II je prokázáno, že podstoupili operaci (hysterektomie s přívěsky, odstranění větší omentum).

Adjuvantní chemoterapie u vysoce diferencovaných nádorů IA a IB ve většině klinik se obvykle neprovádí, i když pokračující pooperační léčba léky, dokonce i v režimu jednoho režimu, zvyšuje pětileté přežití o 7%.

Se zbývajícími histologickými formami stadia IA a IB vaječníků je výhodná radikální operace. Po radikální operaci se doporučuje adjuvantní monochemoterapie s melfalanem, cisplatinou nebo kombinací CAP, CP (minimálně 6 cyklů).

U nádorů stadia II je indikována polychemoterapie kombinací CAP, CP, TP (nejméně 6 cyklů).

KOMBINOVANÁ TERAPIE OVARIANSKÉHO RAKŮ

Podstatně více problémů se objevuje v léčbě pacientů s běžnými stadii onemocnění. V současné době není pochyb o tom, že v počáteční léčbě těchto pacientů by měla být provedena kombinovaná nebo komplexní opatření.

Studium významu sledu terapeutických účinků ve stadiu III - IV rakoviny vaječníků dospělo k závěru, že možnost „operace + chemoterapie“ zlepšuje přežití pacientů ve srovnání s možností při první léčbě. Toto tvrzení může být odůvodněno čistě teoreticky:

  • neúčinnost farmakologických léčiv je odstraněna odstraněním objemu nádoru se slabým průtokem krve;
  • účinnost chemoterapie je spojena s vysokou mitotickou aktivitou malých nádorů;
  • nejmenší zbytkové nádory vyžadují méně kurzů chemoterapie, zatímco u velkých polí se zvyšuje pravděpodobnost vzniku rezistentních forem;
  • odstranění hlavních nádorových hmot vede k relativní normalizaci imunitního systému pacienta;
  • pokud je to možné, fenotypicky rezistentní nádorové buňky jsou odstraněny.

Pro pevné nádory charakterizované relativně špatným průtokem krve, což snižuje koncentraci farmakologického léčiva v nádorových tkáních, a tedy účinnost léčby. To je zvláště výrazné v centrálních oblastech nádoru, kde se často vyskytuje rozsáhlá nekróza spojená s porušením trofismu tkáně. K nekrotickým oblastem sousedícím s krevními cévami z malých cév sousedí četné, zejména životaschopné řezy maligních tkání. Tento názor je však nepřímo potvrzen nízkým obsahem volné glukózy a vysokými hladinami kyseliny mléčné v intersticiální tekutině pevných nádorů.

To vše vede k dočasnému snížení mitotické aktivity maligních buněk a v důsledku toho ke snížení účinnosti chemoterapie, buňky, která je tropická vůči DNA pouze v určité fázi. Pro maximální účinek většiny farmakologických činidel je zapotřebí frakce buněk s rychlým růstem, a proto, když je odstraněn objem buněk, které nejsou citlivé na chemoterapii, zůstávají citlivější malá ložiska (diseminovaná) s vysokou mitotickou aktivitou. Kromě toho odstranění velké hmoty nádoru vede k obnovení relativního imunokompetentního organismu nádorového nosiče, především v důsledku snížení imunosuprese indukované nádorem. Jak je známo, cílem chirurgické léčby je odstranit maximální možný objem primárního nádoru a jeho metastáz. Pokud není úplné odstranění nádoru možné, odstraňte většinu. Bylo prokázáno, že míra přežití pacientů do značné míry koreluje s velikostí metastáz po operaci. Při reziduálních velikostech nádorů nepřesahujících 5 mm je průměrná délka života 40 měsíců, velikost do 1,5 cm, 18 měsíců a ve skupině pacientů s metastázami většími než 1,5 cm, 6 měsíců.

V tomto ohledu se v současné době doporučují následující standardní ustanovení pro chirurgické zákroky.

Primární cytoreduktivní chirurgie zahrnuje odstranění maximálního možného objemu nádoru a metastáz před zahájením lékové terapie. Primární cytoreduktivní chirurgie je považována za standard pro pokročilý karcinom vaječníků, zejména ve stadiu III onemocnění. Cílem cytoreduktivní operace by mělo být úplné nebo maximální odstranění nádoru. Úloha cytoreduktivní chirurgie ve stadiu IV FIGO je protichůdná, nicméně pacientům s pouze pleurálním výpotkem, metastázami do supraclavikulárních lymfatických uzlin nebo metastáz do jedné kůže lze předepisovat léčbu jako ve stadiu III onemocnění. Tento objem operace není prokázán u pacientů s metastázami do jater a plic. Na druhé straně, neoadjuvantní chemoterapie je považována za přijatelnou alternativu k cytoreduktivní chirurgii pro stadium IV nemoci nebo pro technické obtíže při chirurgické léčbě.

Mezioperační cytoreduktivní chirurgie se provádí po krátkém průběhu indukční chemoterapie (obvykle 2–3 cykly). Operace v této fázi je přijatelným přístupem při léčbě pacientů, u kterých byla první operace buď pokusná, nebo neúspěšná.

Operace „Druhý pohled“ je diagnostická laparotomie, která se provádí k posouzení zbytkového nádoru u pacientů bez klinických projevů onemocnění po chemoterapeutických kurzech. Tato taktika však není v současné době široce používána, protože v důsledku toho nevede ke zlepšení přežití.

Sekundární cytoreduktivní chirurgie. Většina sekundárních cytoreduktivních operací je prováděna s lokalizovanými relapsy, ke kterým dochází po kombinované léčbě. Předběžná analýza ukázala, že kandidáty na takové operace mohou být stanoveny s přihlédnutím k prognózám. Nejčastěji se jedná o nádory, které se opakují po roce nebo více po dokončení primární léčby a adekvátně reagují na předchozí chemoterapii.

Paliativní operace se provádějí hlavně za účelem zmírnění stavu pacienta, například v případě střevní obstrukce na pozadí adheze nebo progrese onemocnění.

Dosud se metody chirurgické léčby rakoviny vaječníků s několika výjimkami nezměnily, zatímco léčba drogami se stala efektivnější a stále se zlepšuje.

Široce se rozvíjejí nové slibné metody konzervativní terapie v oblasti genetiky, imunologie, chemoterapie a radiační terapie. Je třeba si uvědomit, že pravděpodobně v blízké budoucnosti bude léčba zhoubných nádorů vaječníků výsadou konzervativní medicíny.

LÉKAŘSKÉ OŠETŘENÍ OVARIANSKÉHO RAKŮ

Systémová chemoterapie je považována za standardní léčbu u pacientů s pokročilým karcinomem vaječníků. S ohledem na skutečnost, že během II - IV stadia ovariálního karcinomu není cytoreduktivní chirurgie považována za radikální, chemoterapie by měla být zahájena co nejdříve po operaci (během dalších 2–4 týdnů).

V současné době existuje asi dvě desítky léků, které mají aktivitu u rakoviny vaječníků. Jedním z nejúčinnějších protinádorových léčiv je cisplatina, která je dnes základem pro léčbu pacientů s rakovinou vaječníků. Jeho účinnost je asi 30% u dříve léčených pacientů a 60–70% u pacientů, kteří nepodstoupili chemoterapii; 15–20% z nich současně dosahuje úplných regresí a pětiletá míra přežití v této skupině je 16%.

Jako adjuvantní chemoterapie pro stadia IA a IB s příznaky vysokého rizika recidivy může být prováděna monoterapie cisplatinou (50 mg / m2 jednou za 4 týdny, 6 podání), která u špatně diferencovaných nádorů v raném stadiu významně zvyšuje pětileté přežití bez relapsů. Starší pacienti jako adjuvantní chemoterapie mohou být předepsáni monoterapii melfalanem (0,2 mg / kg každých 1–5 dní každých 28 dní, 6 cyklů).

Deriváty platiny a kombinace na nich založené, které významně zlepšily okamžité a dlouhodobé výsledky léčby ve srovnání s režimy bez platinových preparátů, zejména u pacientů s malými reziduálními nádory, jsou nyní považovány za první linii indukční chemoterapie pro stadia II - IV. Za nejoblíbenější kombinace na bázi derivátů platiny se považuje režim PC (cisplatina + cyklofosfamid 75/750 mg / m2) a režim CC (karboplatina + cyklofosfamid 5/750 mg / m2).

Vzhledem k tomu, že deriváty platiny hrají hlavní roli v léčebné léčbě rakoviny vaječníků, je velmi zajímavý a slibný derivát platiny třetí generace, oxaliplatina. Léčivo již prokázalo svou aktivitu jak v monoterapii, tak v kombinacích, což prokázalo omezenou zkříženou rezistenci s cisplatinou a karboplatinou. Výsledky srovnávací multicentrické studie účinnosti oxaliplatiny v kombinaci s cyklofosfamidem (OS) ve srovnání s režimem PC ukázaly, že účinnost režimů se významně neliší. Mezitím byla zaznamenána významná výhoda kombinace se zahrnutím oxaliplatiny z hlediska toxicity: stupeň III - IV anémie a potřeba transfúze krve, stejně jako leukopenie stupně III - IV a nausea stupně III - IV byly pozorovány mnohem méně často u skupiny pacientů léčených kombinací OS. Zdá se tedy, že nový derivát platiny je nepochybně slibný v léčbě rakoviny vaječníků.

Pokud jde o léčbu rakoviny vaječníků, není nemožné se zabývat novými léky, mezi nimiž jsou taxany (paclitaxel) nejvíce studované a široce používané. Léčivo vykazovalo vysokou protinádorovou aktivitu jak u pacientů s relapsy, tak u dříve neléčených pacientů. Podle výsledků této studie vede nahrazení cyklofosfamidu paclitaxelem v kombinaci s cisplatinou ke zvýšení četnosti objektivních účinků, prodloužení relapsu a celkového přežití. V současné době je kombinace cisplatiny + paclitaxelu (75/175 mg / m2) spolu s režimy PC, PAC a CC považována za standard pro provádění indukční chemoterapie pro rakovinu vaječníků, ale její použití v Rusku je omezeno vysokými náklady na léčbu.

Druhý taxanový derivát, docetaxel, je také vysoce účinný při rakovině vaječníků. Jeho účinnost v kombinaci s deriváty platiny během indukční terapie činí zejména 74–84%.

Je třeba poznamenat, že kombinace se zahrnutím docetaxelu jsou méně neurotoxické. Výsledky srovnávacích studií hodnotících účinnost a toxicitu docetaxelu ve srovnání s paklitaxelem u karcinomu vaječníků však nejsou k dispozici. V tomto ohledu je paklitaxel v současné době v oficiálních doporučeních zvoleného léku.

Arzenál protinádorových činidel používaných pro chemoterapii druhé linie je skvělý. To je však spíše důkaz, že jeden z nich neumožňuje dosáhnout u většiny pacientů dlouhodobé remise.

Účinnost těchto léčiv se pohybuje od 12 do 40% s průměrnou délkou života 9–12 měsíců. Topotekan je lék ze skupiny inhibitorů enzymu topoizomerázy -1, který je také široce používán pro chemoterapii druhé linie. Pokud byl topotekan předepsán v dávce 1 mg / m2 po dobu 5 dnů, četnost protinádorového účinku u pacientů s nádory vaječníků citlivých na platinu byla 20% a u rezistentních nádorů léčiv cisplatiny - 14%. Etoposid (ústy v dávce 50 mg / m2 po dobu 14 dnů) je účinný u 27% pacientů s rezistencí na deriváty platiny a ve 34% se zachovanou citlivostí.

Dalším slibným lékem pro chemoterapii druhé linie je gemcitabin. Účinnost léku jako první linie chemoterapie je 24%, v kombinaci s cisplatinou - 53–71%. Při léčbě kombinací topotekanu s paklitaxelem je možné dosáhnout celkového účinku 29 až 46%. Gemcitabin je předáván v dávce 1000 mg / m2 1., 8. a 15. den každé 4 týdny.

Exprese estrogenových receptorů nádorovými buňkami epiteliálního ovariálního karcinomu stimulovala studii účinnosti tamoxifenu. Frekvence objektivního účinku tamoxifenu v dávce 20–40 mg denně je 13% s průměrnou dobou trvání 4,4 měsíce. Minimální toxicita léku je rozumné přiřadit ho pacientům se zvýšením koncentrace CA 125 jako jediného znaku onemocnění nebo oslabeného pacienta s běžným nádorovým procesem.

Neuspokojivé výsledky léčby pacientů s progresí rakoviny vaječníků stimulují hledání nových přístupů. V současné době se zkoumá možnost vakcinační terapie, genová terapie (zejména pro nahrazení mutovaného genu p53, monoklonální protilátky), zejména možnost podávání trastuzumabu, inhibitorů angiogeneze a přenosu intracelulárních signálů samostatně nebo jako doplněk k chemoterapii druhé linie.

PROGNÓZA

Podle konsolidovaných údajů je pětiletá míra přežití ve stadiu I karcinomu mesonefroidů 69%, u serózní - 85%, u mucinózních - 83%, u endometrioidů - 78% au nediferencované formy - 55%.

Rakovina vaječníků

Rakovina vaječníků je primární, sekundární nebo metastatická nádorová léze ženských pohlavních žláz produkujících ženské hormony - vaječníky. V časných stadiích rakoviny vaječníků, malosimptomen; chybí patognomonické projevy. Běžné formy se projevují slabostí, malátností, ztrátou a deformací chuti k jídlu, dysfunkcí gastrointestinálního traktu, dysurickými poruchami, ascites. Diagnóza rakoviny vaječníků zahrnuje fyzikální a vaginální vyšetření, ultrazvuk, MRI nebo pánevní CT, laparoskopii, studii nádorového markeru CA 125. Při léčbě rakoviny vaječníků se používá chirurgický přístup (panhysterektomie), polychemoterapie a radioterapie.

Rakovina vaječníků

Rakovina vaječníků zaujímá sedmé místo ve struktuře obecné onkopatologie (4-6%) a zaujímá třetí místo (po rakovině těla dělohy a rakovině děložního hrdla) mezi maligními nádory v gynekologii. Častěji rakovina vaječníků postihuje premenopauzální a klimakterické ženy, i když není výjimkou u žen mladších 40 let.

Klasifikace rakoviny vaječníků

Podle místa vzniku počátečního zaměření karcinomu rozlišuje gynekologie primární, sekundární a metastatické léze vaječníků. V žláze se okamžitě vyvíjí primární rakovina vaječníků. V jeho histotypu, primární nádory jsou epitelové formace papilární nebo glandular struktury, méně pravděpodobný, že se vyvine z epitelových buněk epithelium. Primární ovariální karcinom má větší pravděpodobnost bilaterální lokalizace; má hustou konzistenci a kopcovitý povrch; vyskytují převážně u žen mladších 30 let.

Podíl sekundárního karcinomu vaječníků v gynekologii představuje až 80% klinických případů. Vývoj této formy rakoviny vzniká ze serózních, teratoidních nebo pseudomucinózních ovariálních cyst. Serózní cystadenokarcinomy se vyvíjejí ve věku 50-60 let, mucinózní - po 55-60 letech. Sekundární endometrioidní cystadenokarcinomy se vyskytují u mladých žen, obvykle trpících neplodností.

Metastatické léze vaječníků se vyvíjí v důsledku šíření nádorových buněk hematogenními, implantačními a lymfogenními cestami z primárních ložisek v rakovině žaludku, prsu, dělohy a štítné žlázy. Metastatické tumory vaječníků mají rychlý růst a nepříznivý průběh, obvykle ovlivňující obě vaječníky a časné šíření pánevního peritoneum. Makroskopicky metastatická forma rakoviny vaječníků má bělavou barvu, hrbolatý povrch, hustou nebo testovatu strukturu.

Vzácnější typy rakoviny vaječníků jsou papilární cystadenom, granulosa-buňka, clear-cell (mesonephroidal) rakovina, adenoblastom, Brennerův nádor, stromální tumory, dysgerminom, teratokarcinom atd. (prevalence primárních nádorových, regionálních a vzdálených metastáz).

I (T1) - prevalence nádoru je omezena na vaječníky

  • IA (T1a) - rakovina jednoho vaječníku bez klíčení jeho kapsle a růst nádorových buněk na povrchu žlázy
  • IB (T1b) - rakovina obou vaječníků bez klíčení jejich kapslí a proliferace nádorových buněk na povrchu žláz
  • IC (T1c) - rakovina jednoho nebo dvou vaječníků s klíčivostí a / nebo rupturou kapsle, růst nádoru na povrchu žlázy, přítomnost atypických buněk v ascitických nebo splachovacích vodách

II (T2) - porážka jednoho nebo obou vaječníků s rozšířením nádoru na strukturu malé pánve

  • IIA (T2a) - rakovina vaječníků se šíří nebo metastazuje do vejcovodů nebo dělohy
  • IIB (T2b) - rakovina vaječníků se šíří do jiných pánevních struktur
  • IIC (T2c) - nádorový proces je omezen na lézi pánve, je stanovena přítomnost atypických buněk v ascitických nebo splachovacích vodách

III (T3 / N1) - léze jednoho nebo obou vaječníků s metastázami vaječníků v peritoneu nebo v regionálních lymfatických uzlinách

  • IIIA (T3a) - přítomnost mikroskopicky potvrzených intraperitoneálních metastáz
  • IIIB (T3b) - makroskopicky stanovené intraperitoneální metastázy o průměru do 2 cm
  • IIIC (T3c / N1) - makroskopicky stanovené intraperitoneální metastázy o průměru více než 2 cm nebo metastázy do regionálních lymfatických uzlin

IV (M1) - metastázy rakoviny vaječníků do vzdálených orgánů.

Příčiny rakoviny vaječníků

Problém rakoviny vaječníků je zvažován z hlediska tří hypotéz. Předpokládá se, že podobně jako jiné nádory vaječníků se rakovina vaječníků vyvíjí za podmínek prodlouženého hyperestrogenismu, což zvyšuje pravděpodobnost transformace nádoru na tkáň žlázy citlivou na estrogen.

Další pohled na genezi rakoviny vaječníků je založen na koncepci konstantní ovulace během počátečního menarche, pozdní menopauzy, malého počtu těhotenství, zkrácení laktace. Kontinuální ovulace přispívá ke změnám epitelu ovariálního stromatu, čímž se vytvářejí podmínky pro abnormální poškození DNA a aktivaci exprese onkogenů.

Genetická hypotéza poukazuje na potenciální rizikové skupiny žen s rodinnými formami rakoviny prsu a vaječníků. Podle pozorování je zvýšené riziko rakoviny vaječníků spojeno s přítomností neplodnosti, dysfunkcí vaječníků, hyperplazie endometria, časté oophoritidy a adnexitidy, myomů dělohy, benigních nádorů a cysty vaječníků. Použití hormonální antikoncepce delší než 5 let naopak snižuje pravděpodobnost téměř zdvojnásobení ovariálního karcinomu.

Příznaky rakoviny vaječníků

Projevy rakoviny vaječníků jsou variabilní vzhledem k různým morfologickým formám onemocnění. U lokalizovaných forem rakoviny vaječníků, symptomy jsou obvykle chybějící. U mladých žen se rakovina vaječníků může klinicky projevit syndromem náhlé bolesti způsobeným torzí nohy tumoru nebo perforací jeho kapsle.

Aktivita rakoviny vaječníků se vyvíjí, jak se nádorový proces šíří. Vzrůstá malátnost, slabost, únava, nízká horečka; ztráta chuti k jídlu, gastrointestinální funkce (nadýmání, nevolnost, zácpa); vznik dysurických jevů.

S porážkou peritoneum se vyvíjí ascites; v případě plicních metastáz, nádorové pohrudnice. V pozdějších stadiích kardiovaskulárního a respiračního selhání, otoku dolních končetin, se vyvíjí trombóza. Metastázy v ovariálním karcinomu jsou obvykle detekovány v játrech, plicích a kostech.

Mezi maligní nádory vaječníků patří hormonálně aktivní epiteliální formace. Granulární ovariální karcinom - feminizující nádor, přispívající k předčasné pubertě dívek a obnovení krvácení dělohy u pacientů v menopauze. Masculinizing tumor - adenoblastom, naopak vede k hirsutismu, změně postavy, poklesu prsu, zastavení menstruace.

Diagnostika

Komplex metod pro diagnostiku rakoviny vaječníků zahrnuje fyzikální, gynekologické, instrumentální vyšetření. Uznání ascitu a nádorů může být provedeno již při palpaci břicha. Ačkoli gynekologické vyšetření odhaluje přítomnost jednostranného nebo oboustranného ovariálního vzdělávání, nedává jasnou představu o stupni jeho dobroty. Pomocí rektovaginálního vyšetření je stanovena invaze ovariálního karcinomu do parametrie a pararectálního vlákna.

Pomocí transvaginální echografie (ultrazvuk), MRI a CT pánve je detekován abnormálně tvarovaný objem bez čiré kapsle s nerovnými konturami a nerovnou vnitřní strukturou; odhaduje jeho velikost a stupeň prevalence. Diagnostická laparoskopie pro rakovinu vaječníků je nezbytná pro provádění biopsie a stanovení histotypu nádoru, sběru peritoneálního výpotku nebo výtěrů pro cytologické vyšetření. V některých případech může být ascitická tekutina získána punkcí zadního vaginálního fornixu.

Je-li podezření na rakovinu vaječníků, je uvedena studie nádorových markerů v séru (CA-19.9, CA-125 atd.). Aby se vyloučila primární léze nebo metastázy rakoviny vaječníků ve vzdálených orgánech, provádí se mamografie, RTG žaludku a plic a irigoskopie; Ultrazvuk břišní dutiny, ultrazvuk pleurální dutiny, ultrazvuk štítné žlázy; FGDS, rektoromanoskopie, cystoskopie, chromocytoskopie.

Léčba rakoviny vaječníků

Otázka volby léčebné taktiky pro rakovinu vaječníků je řešena s ohledem na stadium procesu, morfologickou strukturu nádoru, potenciální citlivost tohoto histiotypu na chemoterapeutické a radiační účinky, zhoršující somatické a věkové faktory. V léčbě rakoviny vaječníků je chirurgický přístup (panhysterektomie) kombinován s polychemoterapií a radioterapií.

Chirurgická léčba lokalizované formy rakoviny vaječníků (stadium I-II) spočívá v odstranění dělohy s adnexektomií a resekcí většího omentu. U oslabených nebo starších pacientů je možné provést supravaginální amputaci dělohy s přívěsky a subtotální resekci většího omentu. Během operace je nutná intraoperační revize paraaortálních lymfatických uzlin s jejich urgentním intraoperačním histologickým vyšetřením. Na III-IV. Rakovina vaječníků se provádí cytoreduktivní intervencí zaměřenou na maximální odstranění nádorových hmot před chemoterapií. Když jsou neoperovatelné procesy omezeny na biopsii nádorové tkáně.

Polychemoterapie pro rakovinu vaječníků může být prováděna v předoperačním, pooperačním stádiu nebo může být samostatnou léčbou běžného maligního procesu. Polychemoterapie (s platinovými přípravky, chlorethylaminem, taxany) umožňuje potlačení mitózy a proliferaci nádorových buněk. Vedlejší účinky cytostatik jsou nauzea, zvracení, neuro-a nefrotoxicita, inhibice hematopoetických funkcí. Radiační léčba rakoviny vaječníků má malý účinek.

Prognóza a prevence rakoviny vaječníků

Dlouhodobé přežití u rakoviny vaječníků je způsobeno stadiem onemocnění, morfologickou strukturou nádoru a jeho diferenciací. V závislosti na histotypu nádoru překračuje pětiletá prahová hodnota přežití 60-90% pacientů ve stadiu I. rakovina vaječníků, 40-50% - ze stupně II, 11% - ze stupně III; 5% - z IV. Příznivější z hlediska prognózy je serózní a mucinózní rakovina vaječníků; méně - mesonephroid, nediferencované, atd.

V pooperačním období po radikální hysterektomii (panhysterektomii) pacienti vyžadují systematické pozorování onkogynekologa, prevenci rozvoje post-ustratifikačního syndromu. V prevenci rakoviny vaječníků je významná úloha včasná detekce benigních nádorů žláz, onkofylaktických vyšetření, snížení dopadu nepříznivých faktorů.