Adrenální insuficience

Cysta

Příznivý je průběh onemocnění s včasnou diagnózou a řádnou léčbou.

Chronická adrenální insuficience - onemocnění, ke kterému dochází při poklesu produkce hormonů kůrou nadledvin.

Přidělit:

  • primární adrenální insuficience (Addisonova choroba). Onemocnění je způsobeno poškozením kortikální vrstvy nadledvinek, které neprodukují dostatek hormonů;
  • sekundární insuficience kůry nadledvinek, když produkce hormonů klesá v důsledku snížení množství ACTH, hormonu produkovaného v hypofýze a regulace aktivity kůry nadledvin.

Důvody

Příčina primární nedostatečnosti kůry nadledvin (Addisonova choroba) často zůstává neznámá (v 50-60% případů).

Onemocnění může také nastat v důsledku lézí nadledvin v:

  1. tuberkulóza;
  2. autoimunitní onemocnění (imunitní systém začíná poškozovat zdravé buňky svého vlastního těla);
  3. hemochromatóza, sklerodermie;
  4. blastomykóza;
  5. syfilis, brucelóza;
  6. metastázy maligního tumoru (rakovina plic, mléčných žláz a jiných orgánů);
  7. adrenalektomie (odstranění nadledvinek) v důsledku nádorů, Itsenko-Cushingova choroba;
  8. léčba cytostatiky;
  9. dlouhodobé léčby glukokortikoidy. Když k tomu dojde, deprese funkce kůry nadledvin podle typu abstinenčního syndromu;
  10. Pomůcky. Může se objevit nekróza nadledvinek.

Sekundární nedostatečnost kůry nadledvin se vyvíjí s onemocněním hypofýzy (nejčastěji s hypopituitarismem).

Co se děje

V důsledku snížení množství hormonů kůry nadledvin je narušen metabolismus a rovnováha vody a solí v těle.

Pro nemoc jsou charakteristické:

  • progresivní celková a svalová slabost, zvýšení únavy;
  • úbytek hmotnosti;
  • ztmavnutí kůže, připomínající silné opálení. Za prvé, ztmavnutí kůže se objevuje v otevřených oblastech kůže (obličej, krk, ruce), v místech kožního tření a kožních záhybů (lokty, dlaně, břicho atd.), Místa přirozené pigmentace (bradavky prsních žláz, šourek, řiť), v místech kontaktu a tření kůže a oděvu (v místě tlaku pružiny z kalhotek, pásu, pásu), v oblasti pooperačních jizev. Někdy na pozadí ztmavnutí kůže jsou bílé skvrny - vitiligo. Hnědé skvrny se mohou objevit také na sliznici tváří, rtů, dásní, jazyka.
  • snížení nebo ztráta chuti k jídlu;
  • snížení krevního tlaku;
  • závratě, mdloby;
  • gastrointestinální poruchy: nevolnost, zvracení, střídavý průjem a zácpa;
  • bolest břicha;
  • žízeň po slaných potravinách;
  • apatie, podrážděnost, zhoršení koncentrace, pozornost, paměť.

Se sekundární nedostatečností kůry nadledvin se barva kůže nemění.

Diagnostika a léčba

Identifikace chronické adrenální insuficience předepište:

  • klinický krevní test: byla zjištěna anémie, zvýšení počtu eozinofilů v krvi;
  • biochemický krevní test: zvýšení hladiny draslíku a kreatininu, snížení sodíku, hypoglykémie (snížení hladiny cukru v krvi);
  • studium hladiny nadledvinových hormonů v krvi a moči: snížení počtu kortikosteroidů (kortizolu, aldosteronu atd.);
  • speciální vzorky - zkouška zatížení vodou, Thornův vzorek, glykemická křivka atd.;
  • počítačová tomografie umožňuje odhadnout velikost nadledvinek; diagnostikovat tubulární proces, kalcifikace, nádory nadledvin;
  • Ultrazvuk nadledvinek a ledvin;
  • Různé metody stanovení adrenálních autoprotilátek - pro diagnostiku autoimunitní Addisonovy choroby.

Léčba je na jedné straně zaměřena na eliminaci procesu, který způsobil poškození nadledvinek a na druhé straně na náhradu hormonálního deficitu.

  • Dieta pro chronickou adrenální insuficienci by měla obsahovat zvýšené množství kalorií, bílkovin, vitamínů, soli (3-10 g / den).
  • Je nutné se vyvarovat vážného fyzického a duševního stresu, ne pít alkohol a prášky na spaní.
  • Máte-li podezření na tuberkulózu, předepisují se léky proti TB pod dohledem lékaře TB.
  • Je třeba předepsat substituční léčbu - trvalý celoživotní příjem syntetických hormonů kůry nadledvin (např. Kortizolu). S rozvojem akutních infekčních onemocnění, chirurgie, musíte konzultovat s endokrinologem upravit dávku hormony odebrané.
  • Nezávislé snížení dávky hormonů nebo jejich zrušení je nepřijatelné, protože vedou k rozvoji závažné komplikace onemocnění - akutní nedostatečnosti kůry nadledvinek.

Příznivý je průběh onemocnění s včasnou diagnózou a řádnou léčbou. U žen trpících chronickou adrenální insuficiencí je možné těhotenství a normální porod.

Adrenální insuficience

O článku

Pro citaci: Fadeev V.V., Melnichenko G.A. Adrenální insuficience // karcinom prsu. 2001. č. 24. Str. 1088

MMA pojmenovaná po I.M. Sechenov

MMA pojmenovaná po I.M. Sechenov


H adrenální insuficience (nedostatečnost kůry nadledvin, hypokorticismus, HH) je klinický syndrom způsobený nedostatečnou sekrecí hormonů kůry nadledvinek v důsledku zhoršené funkce jednoho nebo několika vazeb hypotalamo-hypofyzárně-adrenálního systému (HGNS).

Podle počáteční lokalizace patologického procesu se HH dělí na primární (poškození samotné kůry nadledvin, 1-HH) a centrální formy: sekundární, vyplývající z porušení sekrece adrenokortikotropního hormonu (ACTH) a terciárního, který se vyvíjí s nedostatkem hormonu uvolňujícího kortikotropin (CRH). Sekundární a terciární HH jsou kombinovány do centrálních forem díky složitosti diferenciální diagnostiky v klinické praxi. Často se označují jako „sekundární HH“ (2-HH).

Důvody pro 1-NN mohou být:

1. Autoimunitní destrukce kůry nadledvin (80–85% všech případů 1-HH):

  • izolovaná autoimunitní geneze 1-HH;
  • 1-HH v rámci autoimunitních polyglandulárních syndromů.

2. Tuberkulóza nadledvinek (5-10%).

3. Adrenoleukodystrofie (asi 6% všech případů 1-HH).

4. Metastatické léze kůry nadledvin.

5. Porážka nadledvinek s diseminovanými houbovými infekcemi.

6. Komplex spojený s HIV.

7. Iatrogenní 1-HH (bilaterální adrenalektomie pro Itsenko-Cushingovu chorobu, bilaterální krvácení v nadledvinkách během léčby antikoagulancii).

Centrální formy adrenální insuficience: hypotalamicko-hypofyzární onemocnění (panhypopituitarismus, tumory hypofýzy, chirurgické zákroky na hypofýze atd.).

1-HH je relativně vzácné onemocnění, které se pohybuje od 40–60 do 100–110 nových případů na milion dospělé populace ročně. Skutečná četnost centrálních HH forem není známa, ale její nejčastější příčinou je potlačení HGNS v kontextu chronické glukokortikoidní terapie. Vzhledem k tomu, že v klinické praxi je nejčastěji používán 1 –HH (více než 95%), je v článku věnováno hlavní pozornost zvážení různých aspektů tohoto typu hypokorticismu.

Klinický obraz onemocnění spojeného s destrukcí nadledvinek patologickým procesem byl poprvé plně popsán v roce 1855 anglickým lékařem Thomasem Addisonem (1793–1860). Od té doby se 1-HH tuberkulózní a autoimunitní etiologie označuje jako Addisonova choroba.

Etiologie primárního hypokorticismu

Autoimunitní poškození kůry nadledvin

Autoimunní destrukce kůry nadledvin (autoimunitní adrenalitida) je v současné době hlavní příčinou 1-HH. Její podíl ve vyspělých zemích představuje až 90% a více případů 1NN. Je třeba poznamenat, že pokud ve druhé polovině 19. a na počátku 20. století nebyla autoimunní destrukce více než 15–20% všech případů Addisonovy choroby, v průběhu 20. století se poměr etiologických faktorů primárního hypokorticismu postupně změnil směrem k převaze autoimunitní destrukce nad tuberkulózou. Tedy, ve 40. - 50. letech tvořila adrenální tuberkulóza 48% případů 1-HH, zatímco v 80. až 90. letech se toto číslo snížilo na 15% (obr. 1). V blízké budoucnosti lze v důsledku výrazného zvýšení výskytu tuberkulózy očekávat mírný nárůst četnosti etiologie 1-HH tuberkulózy.

Obr. 1. Dynamika etiologické struktury primárního hypokorticismu (% z celkového počtu vyšetřených)

Výsledky studií na začátku 90. let bylo zjištěno, že specifické imunologické markery autoimunitní destrukce kůry nadledvinek jsou protilátky na enzymech, adrenální steroidogeneze 21-hydroxylázy (P450c21), 17-hydroxylázy (P450c17) a štěpení enzymem postranní řetězec (P450scc). S izolovaným 1-HH jsou nejdůležitější protilátky proti 21-hydroxyláze. Pokud hodnota těchto protilátek jako sérologického markeru autoimunitní geneze 1-HH není pochybná, zůstává jejich patogenetická role v destrukci kůry nadledvin zcela neznámá.

Autoimunitní polyglandulární syndromy

Hlavním aspektem diskuse o etiologii 1-HH jsou autoimunitní polyglandulární syndromy (APS). APS jsou primární autoimunitní lézí dvou nebo více periferních endokrinních žláz, což zpravidla vede k jejich nedostatečnosti, často kombinované s různými orgánově specifickými neendokrinními onemocněními autoimunitního geneze. V současné době se na základě klinických a imunogenetických znaků izolují APS 1. a 2. typu (APS-1 a APS-2) (tabulky 1 a 2).

APS-2 - nejběžnější, ale méně prostudovaná verze APS. Nejběžnější variantou APS-2 je Schmidtův syndrom, který je kombinací 1-HH a autoimunitní tyreopatie (autoimunitní tyreoiditida nebo difúzní toxická struma). Kombinace 1-HH s diabetes mellitus typu I (Carpenterův syndrom) je méně častá.

Mnoho onemocnění v rámci APS-2 je spojeno s histokompatibilními antigeny - HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DR5. V současné době však nejsou identifikovány žádné významné imunogenetické rozdíly mezi izolovanými autoimunitními endokrinopatie a těmi v rámci APS-2. Ve většině případů se APS-2 vyskytuje sporadicky, ale bylo popsáno mnoho případů rodinných forem, ve kterých je onemocnění pozorováno u různých členů rodiny během několika generací. APS-2 je asi 8krát častější u žen, projevuje se v průměrném věku (mezi 20 a 50 lety) a interval mezi klinickým debutem jeho jednotlivých složek může být více než 20 let. U 40–50% pacientů s původně izolovaným chronickým HH (1-HNN) se dříve nebo později vyvíjí další autoimunitní endokrinopatie.

APS-1 (APECED-Autoimunitní polyendokrinopatie-kandidóza-ektodermální dystrofie, autoimunitní kandidóza na mnohočetnou endokrinní deficienci MEDAC, syndrom Candida-polyendokrinního syndromu) je vzácné onemocnění s autosomálně recesivním režimem dědičnosti nebo vyskytujícím se méně často ve vzoru, stále jsem pro umělce, stále jsem rád, že jsem cestou k Idrc. : sliznice kůže, hypoparatyroidismus, 1-HNN. APS-1 debutuje zpravidla v dětství. V drtivé většině případů je prvním projevem sliznice-kutánní kandidóza, která se vyvíjí v prvních 10 letech života, častěji ve věku přibližně 2 let, zatímco je zde léze sliznic dutiny ústní, genitálií a také kůže, válečků nehtů, nehtů a vzácných lézí gastrointestinálního traktu. - střevní trakt (GIT), respirační trakt. Proti kožní kandidóze sliznice se u 84% pacientů rozvine hypoparatyreóza, která se u 88% pacientů vyvíjí v prvních 10 letech. Nejvýznamnějším objevem posledních let v oblasti výzkumu APS je objev genu, jehož mutace vedou k vývoji APS-1. Tento gen je umístěn na chromozomu 21q22.3 a obdržel název AIRE-1 (z autoimunitního regulátoru). Objev genu AIRE-1 má významný obecný lékařský význam. Genetická složka je považována za jeden z hlavních faktorů ve vývoji většiny autoimunitních onemocnění. Z hlediska genetiky jsou však autoimunitní onemocnění polygenní nebo onemocnění s dědičnou predispozicí.

Pokud jde o APS-1, jedná se o jediné (!) Autoimunitní onemocnění s monogenním stavem, tj. Mendelova povaha dědičnosti, kdy autoimunitní proces u většiny žláz s vnitřní sekrecí a mnoha dalších orgánů je způsoben mutací jediného genu.

V naší studii, v dynamickém hodnocení poměru četnosti izolovaných 1-HH a 1-HH v rámci APS, bylo zjištěno, že pokud v 30. - 50. letech dvacátého století došlo k 1-HNN v APS ve 13% případů, pak 80–20 V 90. letech toto číslo vzrostlo na 34%, a proto lze dospět k závěru o dalším stádiu patomorfózy Addisonovy choroby, což je postupný přechod této patologie do kategorie APS, především APS-2.

Jak již bylo zmíněno, destrukce kortikální substance nadledvinek tuberkulózním procesem zaujímá druhé místo v řadě etiologických faktorů 1-NN. Adrenální tuberkulóza se vyvíjí v důsledku hematogenního šíření mykobakterií. Obvykle se do procesu zapojují jak kortikální, tak medulla (druhý fenomén nemá téměř žádný klinický význam). Stejně jako v případě autoimunní léze, s HB tuberkulózním procesem, se klinicky projevuje pouze v případě, že je zničeno 90% kortikální substance obou nadledvinek. U tuberkulózy nadledvinek mají pacienti ve většině případů stopy dříve přenesené tuberkulózy nebo aktivního procesu.

Adrenoleukodystrofie (ALD, Zimerlinga-Creutzfeldt nemoc, melanodermicheskaya leukodystrofii) - je nejčastější vrozenou peroxisomovým onemocnění X-vázaná recesivní způsob dědičnosti, která je charakterizována nadměrným limitem akumulační mastných kyselin s dlouhým řetězcem (ANC), obvykle v myelinu, která se projevuje v primární lézí bílé látky centrální nervové soustavy, kůry nadledvin a varlat. Onemocnění je způsobeno delecí genu ALD na dlouhém rameni chromozomu X (Xq28), který se projevuje nedostatkem lignoceroyl-CoA syntetázy. To zase vede k narušení b-oxidace nasycených DLC (s 24–32 atomy uhlíku) v peroxisomech a jejich následné akumulaci společně s estery cholesterolu v buňkách nervového systému a kůry nadledvin. Odhadovaný výskyt onemocnění je 1 na 100–150 tisíc mužů.

Existuje nejméně 6 klinických ALD fenotypů, které se liší ve formě: od závažné infantilní cerebrální formy až po asymptomatický průběh. Ve stejné rodině existují zpravidla různé fenotypy ALD. Mozková mozková forma je fenotypově nejzávažnější variantou průběhu ALD. Pacienti jsou prakticky zdraví až do věku 2–10 let, kdy se projevuje adrenální insuficience a závažná progresivní neurologická dysfunkce. Po projevu se příznaky rychle vyvíjejí a smrt se objevuje ve 2–4 letech. Podobně, ale v pozdějším věku, dochází k adolescentním mozkovým a dospělým mozkovým formám. Nejzajímavější jsou pro nás následující 2 formuláře. V případě adrenomelonopatie (35% případů ALD), která se obvykle projevuje ve 3-4 desetiletí života, na pozadí progresivních neurologických symptomů (spastická paraparéza nohou, porucha citlivosti vibrací, zhoršená aktivita svěrače), se 2/3 pacientů vyvinou 1 -NN A konečně, v 10–20% případů ALD je jediným projevem onemocnění HH bez známek neurologické dysfunkce. Více než polovina ženských nositelů ALD má určité neurologické projevy onemocnění a hypokorticismu různé závažnosti, což je spojeno s nerovnoměrnou a preferenční inaktivací chromozomu X, který nemá mutantní gen.

Metastatické léze nadledvinek

Porážka nadledvinek metastázami nádorů se sama o sobě vyskytuje poměrně často. Je tedy třeba poznamenat, že metastázy karcinomu prsu ovlivňují nadledvinky v 58% případů, bronchogenní karcinom plic - v 36–40% a melanom - v 33% případů. Současně se 1-HH v tomto případě vyvíjí velmi vzácně, protože, jak je uvedeno, to vyžaduje zničení 90% kůry obou nadledvinek. Nejběžnějším nádorem, jehož metastázy způsobují vývoj klinického obrazu hypokorticismu, je non-Hodgkinův lymfom a méně často je příčinou onemocnění metastázy bronchogenního karcinomu plic.

Léze nadledvin při infekci HIV

Subklinické 1-HH je detekováno u 8-12% pacientů s infekcí HIV. Nejčastěji se vyvíjí v důsledku poškození tkáně nadledvin infiltračním procesem následovaným jeho destrukcí (cytomegalovirová infekce, plísňové infekce, Kaposiho sarkom, lymfom atd.). Použití různých léků ovlivňujících steroidogenezi (ketokonazol, rifampicin, fenytoin) může také způsobit 1-HH.

Patogeneze a klinické projevy adrenální insuficience

Primární adrenální insuficience

V srdci 1-HH je absolutní nedostatek kortikosteroidů. Nedostatek aldosteronu vede ke ztrátě sodíku a vody ledvinami a gastrointestinálním traktem s rozvojem dehydratace, hypovolémie, hypotenze a progresivní hyperkalemie. Nedostatek kortizolu - hlavní adaptogenní hormon lidského těla - vede ke snížení rezistence vůči různým endogenním a exogenním stresorům, proti kterým dochází (nejčastěji na pozadí infekcí) k dekompenzaci HN. Zásadní význam má ztráta takové funkce kortizolu jako stimulace glukoneogeneze a glykogenolýzy v játrech, jakož i permisivní účinky kortizolu na hormony štítné žlázy a katecholaminy.

Klinický obraz 1-NN byl zcela popsán samotným Thomasem Addisonem. V tomto ohledu byly za posledních 150 let do tohoto popisu přidány pouze drobné doplňky.

1-NN se projevuje ve středním věku (mezi 20 a 50 lety). V současné době je onemocnění významně častější u žen, což je spojeno s převahou 1-HH autoimunitní geneze. Stejně tak je postižena Addisonova choroba etiologie tuberkulózy mužů a žen.

Hyperpigmentace kůže a sliznic je nejznámějším a nejtypičtějším příznakem 1-HH, který patogeneticky souvisí se skutečností, že u 1-HH dochází k hypersekreci nejen ACTH, ale jeho předchůdce, propiomelanokortinu, z něhož se kromě ACTH tvoří nadměrný hormon stimulující melanocyty. Hyperpigmentace je nejvíce patrná na exponovaných částech těla (obličej, ruce, krk), v místech tření (kožní záhyby, místa tření s oblečením) a místa přirozeného hromadění melaninu. Zásadní význam má hyperpigmentace sliznic (ústní dutina, dásně, lícní sliznice na úrovni zubů, tření zubních protéz).

Úbytek hmotnosti je typickým příznakem HH; postupné zvyšování tělesné hmotnosti pacienta prakticky eliminuje diagnózu. Hmotnostní úbytek, zpravidla významný, dosahuje 5–20 kg.

Obecná a svalová slabost - při nástupu onemocnění může být vyjádřena mírně (snížený výkon) a dosahuje značných stupňů s dekompenzací onemocnění (až do adynamie). Charakteristickým příznakem 1-HH je duševní deprese.

Kardinálním symptomem 1-HH je arteriální hypotenze. Těžká systolická a diastolická hypertenze ve většině případů eliminuje diagnózu.

Jeden nebo jiný projev dyspepsie je téměř vždy přítomen. Častěji je to špatná chuť k jídlu a nevolnost, přerušovaná bolest v břiše a méně často zvracení, rozrušená stolice. Charakteristickým příznakem 1-HH, patogeneticky spojeného s výraznou ztrátou sodíku, je závislost na slaných potravinách. V některých případech jsme pozorovali pacienty užívající sůl v čisté formě, nicméně mnoho pacientů tuto stížnost vůbec nepředložilo. Hypoglykemické záchvaty jsou vzácným příznakem 1-HH, nejčastěji se vyskytují u 2-HH vzhledem k menší závažnosti jiných příznaků. V zásadě lze poznamenat, že žádný z individuálně uvedených 1-HH symptomů není specifický pro toto onemocnění. Důležitá je kombinace těchto příznaků.

V klinickém obrazu u pacientů s APS-2 převažují projevy 1-HN. Současně může být slabě exprimována hyperpigmentace, zejména při kombinaci 1-HH a hypotyreózy. Typickou chybou je interpretace mírného zvýšení hladiny hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH) v dekompenzační fázi 1-HH jako primární hypotyreózy. Tato zvýšená hladina TSH je spojena s adeno-hypofyzární dysfunkcí na pozadí hypokorticismu. Test musí být opakován po dosažení klinické a laboratorní kompenzace 1-HH, doplněný studiem hladiny antithyroidních protilátek a ultrazvukem štítné žlázy. Typickým znakem vývoje 1-HH na pozadí diabetu typu 1 je snížení dávky inzulínu nezbytné pro pacienta a tendence k hypoglykémii, kombinované, navzdory zdánlivě snadnějšímu průběhu diabetu, se ztrátou hmotnosti, dyspepsií, hypotenzí.

Nejvýznamnějším patogenetickým rozdílem 2-HH je absence aldosteronového deficitu. Nedostatek ACTH v tomto případě vede k nedostatku kortizolu a androgenů, ale neovlivňuje produkci aldosteronu, který je téměř nezávislý na adenohypofyziálních účincích, jejichž vylučování je regulováno systémem renin - angiotensin - sodík - draslík. V tomto ohledu budou příznaky 2-HH velmi špatné. Příznaky jako arteriální hypotenze, dyspeptické poruchy, závislost na slaných potravinách nebudou vyjádřeny. Hlavní klinický rozdíl 2-HH je absence hyperpigmentace kůže a sliznic. Obecná slabost, úbytek hmotnosti, méně často hypoglykemické epizody se dostávají do popředí klinického obrazu. Usnadňuje diagnostiku přítomnosti anamnestických nebo klinických údajů o patologii hypofýzy, operacích hypofýzy, dlouhodobém užívání kortikosteroidů.

Nejčastější příčinou akutního hypokorticismu je dekompenzace nebo akutní projev chronických HH forem, jejichž etiologie byla dříve rozebrána. Expresní symptomy charakteristické pro chronickou NN budou tedy téměř vždy stanoveny. Zřídka se jedná o hemoragický infarkt nadledvinek, jehož základem je patogeneze DIC v septických stavech (Waterhouse - Frederiksenův syndrom) a různé koagulopatie. V patogenezi akutního hypokorticismu má zásadní význam cirkulační insuficience a dehydratace. Existují tři hlavní formy akutní HH.

1. Kardiovaskulární. Převládají jevy kolapsu a akutní kardiovaskulární insuficience.

2. Gastrointestinální. Převládají dyspeptické symptomy: těžké zvracení, průjem. Tato forma musí být odlišena od toxikoinfektsiyami.

3. Mozková forma (meningoencefalicita). Pacienti v prostatu, často delirious stavu, vyjádřil neurologické symptomy.

Zpravidla existuje kombinace všech tří skupin symptomů jedné nebo jiné závažnosti.

Diagnóza akutního HH je obvykle založena pouze na klinickém obrazu; určitá hodnota je dána identifikaci charakteristického porušení hladiny elektrolytů rychlými metodami.

Nespecifické laboratorní směny

Hyperkalemie a méně často hyponatrémie jsou charakteristické pro chronickou 1-HH. Kromě toho jsou v krvi často zaznamenány normochromní nebo hypochromní anémie, střední leukopenie, relativní lymfocytóza a eosinofilie. Tyto údaje mají v klinické praxi omezenou hodnotu.

Výzkum hladiny hormonů

Prvotním testem v diagnostice HH je stanovení denního vylučování volného kortizolu v moči. Studie, jako je stanovení vylučování 17-hydroxykortikosteroidů (17-ACS), 11-hydroxy kortikosteroidů (11-ACS) a 17-ketosteroidů (17-CU), jsou považovány za neinformativní a neměly by být používány ani pro diagnostiku NN, ani v klinické medicíně obecně.. (Typická diagnostická chyba je studium úrovně vylučování 17-CU pro diagnostiku hyperandrogenismu v gynekologické praxi.)

Stanovení hladiny kortizolu v krvi má omezenou diagnostickou hodnotu, protože u mnoha pacientů s HH se často ukazuje, že je na dolní hranici normy. Významný pokles tohoto ukazatele však může být důležitý - hladina kortizolu nižší než 3 µg / dl (83 nmol / l) je absolutně diagnostická ve vztahu k NN.

S rozšířeným klinickým obrazem primárního hypokortikoidismu umožňuje zjištění významného snížení denního vylučování volného kortizolu v moči umožnit diagnózu a zahájit léčbu (obr. 2).

Obr. 2. Schéma laboratorní diagnostiky primárního hypokorticismu s rozvinutým klinickým obrazem

S vymazaným klinickým obrazem 1-HH, stejně jako s hraničními nebo spornými výsledky stanovení vylučování kortizolu, byl pacientům prokázán test s 1-24 ACTH (prvních 24 aminokyselin 39-aminokyselinové molekuly ACTH) (Obr. 3). Stimulační test s plazmatickými hladinami kortizolu 30 a 60 minut po intravenózním podání 250 mg (25 U) 1-24 ACTH na 5 ml fyziologického roztoku je klasickou studií v diagnostice primárního hypokorticismu. Zvýšené hladiny kortizolu o více než 20 μg / dl (550 nmol / l) spolehlivě vylučují HH. Například u zdravého člověka maximální stimulace kůry nadledvin způsobuje zavedení pouze 1 μg 1-24 ACTH.

Obr. 3. Laboratorní diagnostika adrenální insuficience s vymazaným klinickým obrazem

V klinické praxi je mimořádně vzácné, že je třeba rozlišovat pomocí laboratorních metod 1-HH a 2-HH. Pro tento účel se může použít stanovení hladiny ACTH, které se zvýší při 1-HH (více než 100 pg / ml) a sníží se na 2-HH. Je třeba poznamenat, že stanovení hladiny ACTH nezáleží na diagnóze NN. Kromě toho bude 1-HH charakterizován zvýšením aktivity reninu v plazmě (nebo zvýšením hladiny reninu), což je spojeno s nedostatkem aldosteronu v 1-HH, který není pozorován u 2-HH.

Přístupy k laboratorní diagnostice sekundárního hypokorticismu jsou poněkud odlišné (obr. 4). S nedávno vyvinutým 2-HH, například bezprostředně po operaci hypofýzy, povede podávání 1-24 ACTH k adekvátnímu uvolnění kortizolu, protože kůra nadledvin ještě nemá čas na atrofii. Totéž platí pro subklinické 2-HH, například pro velké hypofyzární adenomy. V této situaci může zavedení takové velké dávky ACTH, jako 250 μg, způsobit adekvátní odpověď mírně hypotrofní kůry nadledvinek. Tudíž test s 1-24 ACTH bude mít diagnostickou hodnotu pouze pro dlouhodobé a výrazné 2-HH. Obecně platí, že testy s inzulinovou hypoglykémií a metyraponem (metopiron) jsou v diagnostice 2-HH nejdůležitější.

Obr. 4. Laboratorní diagnostika sekundárního hypokorticismu

V testu s inzulinovou hypoglykémií se krátkodobě působící inzulín podává intravenózně v dávce 0,1–0,15 U / kg. Test bude mít diagnostickou hodnotu, pokud má pacient pokles glykemické hladiny nižší než 2,2 mmol / l a vyvine hypoglykemické symptomy. Pokud je v této souvislosti hladina kortizolu v krvi vyšší než 20 µg / dl (550 nmol / l), můžeme hovořit o normálním fungování GGNS a nepřítomnosti 2-NH a 1-NN. Test je kontraindikován u pacientů se závažnými srdečními a jinými patologiemi, arytmiemi, epilepsií.

Test metyraponu (metopiron) zkoumá přítomnost funkčních rezerv ACTH v hypofýze. Methyrapon blokuje adrenální 11b enzym-hydroxylázu, která převádí 11-deoxykortizol na kortizol. Normálně, při užívání metiraponu, blokáda produkce kortizolu povede ke stimulaci sekrece ACTH, což zase aktivuje steroidogenezi v blízkosti enzymového bloku a povede k hromadění přebytku 11-deoxykortizolu. Léčivo v dávce 30 mg / kg pacient vypije současně v noci ve 24:00. Příští ráno, v 8:00, se odebírá krev, aby se stanovil obsah kortizolu a 11-deoxykortizolu. Normální funkce HGNS odráží hladinu 11-deoxykortisolu více než 7 µg / dl (200 nmol / l). HH je diagnostikována, pokud 11-deoxykortizol nedosahuje hodnoty 7 μg / dl a je detekována nízká hladina kortizolu (méně než 5 μg / dl (138 nmol / l)). Posledně uvedená označuje adekvátní blokádu 11 b-hydroxylázy. Stejně jako u testu s hypoglykemií na inzulín, v testu s methyraponem v normálním případě je pozorováno zvýšení hladiny ACTH v krevní plazmě o více než 150 pg / ml.

Po laboratorním potvrzení přítomnosti pacienta s HH je dalším krokem určení jeho příčiny. V klinické praxi, po stanovení diagnózy 1-HH, je optimální okamžitě vyloučit jeho etiologii tuberkulózy. Pro tento účel rentgenové snímky hrudníku jsou prováděny a vyšetřovány fionizmem. Při absenci údajů o tuberkulózním procesu (a to je nejčastější situace) je stanovena diagnóza pravděpodobně idiopatické (autoimunitní) Addisonovy choroby. Vážným argumentem ve prospěch této diagnózy je přítomnost současné autoimunitní endokrinopatie u pacienta, tj. vlastně APS. Je třeba poznamenat, že je zcela možné, aby pacient kombinoval staré tuberkulózní změny v plicích a 1-HH autoimunitní genezi. Tyto případy byly opakovaně popsány v literatuře a byly pozorovány námi.

Studie, která by mohla tento diagnostický problém snadno vyřešit, je stanovení cirkulujících protilátek proti 21-hydroxyláze (P450c21). Tyto protilátky jsou vysoce citlivým a specifickým markerem autoimunitní geneze 1-HH. V naší studii byly tyto protilátky detekovány v 83–90% případů s idiopatickou 1-HH, která trvala až 15 let, a nebyly zjištěny u žádného pacienta s tuberkulózou nadledvin. Bohužel, v současné době, tato studie neobdržela rozšířené klinické šíření.

Tradičně, v etiologické diagnostice 1-HH instrumentálních metod, které umožňují vizualizaci nadledvinek (rentgen, počítačová tomografie), je přiřazena malá role. Řada autorů nicméně uvádí, že ve většině případů tuberkulózy nadledvin dochází ke zvýšení počtu orgánů podle výpočetní tomografie (CT) a zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) a v některých relativně vzácných případech mohou být detekovány kalcináty. Tyto metody jsou nejdůležitější v etiologické diagnostice 2-NN.

Laboratorní marker pro ALD je vysoká úroveň JLC. Tato studie je zvláště indikována při kombinaci 1-HH s různými typy neurologických symptomů (zejména s periferní neuropatií). Zvláštní význam pro stanovení diagnózy ALD má elektromyografie, stejně jako CT a MRI mozku.

Náhradní léčba akutního hypokorticismu a těžké dekompenzace chronického hypokorticismu

1. Bez čekání na výsledky laboratorních testů (pokud je to možné, předběžný odběr krve pro stanovení hladiny kortizolu, ACTH, draslíku, rutinních hematologických a biochemických analýz), co nejdříve začněte intravenózním podáním 2-3 l fyziologického roztoku (rychlostí 500 ml / h; v kollaptoidním stavu (jet), případně v kombinaci s 5–10% roztokem glukózy. První den se vstříkne nejméně 4 litry tekutiny. Zavedení draslíkových a hypotonických roztoků a diuretik je kontraindikováno.

2. 100 mg hydrokortizonu intravenózně najednou, pak každých 6 hodin po dobu 1 dne. Jako alternativa (v době dodání na kliniku) - 4 mg dexamethasonu intravenózně (nebo ekvivalentní dávka prednizonu - 40 mg), s následným přechodem na léčbu hydrokortisonem. Souběžně, symptomatická terapie, nejčastěji antibiotická terapie infekčních procesů, které způsobily dekompenzaci onemocnění.

3. Ve dnech 2–3 s pozitivní dynamikou se dávka hydrokortizonu sníží na 150–200 mg / den (se stabilní hemodynamikou se podává intramuskulárně). Podávání mineralokortikoidů není nutné, dokud denní dávka hydrokortizonu nedosáhne hodnoty nižší než 100 mg / den.

U středně těžké dekompenzace, stejně jako u nově diagnostikovaného onemocnění, začíná léčba zpravidla intramuskulárním podáním 100–150 mg hydrokortizonu denně (například 75 mg ráno, 50 mg v době oběda a 25 mg večer). Po několika dnech se dávka léku sníží a převede se na podpůrnou substituční terapii tabletovými kortikosteroidy. Je třeba poznamenat, že výrazný pozitivní účinek léčby kortikosteroidy má důležitou diagnostickou hodnotu. V přítomnosti HH pacienti doslova ve dnech 1–3 vykazují výrazné zlepšení zdravotního stavu.

Náhradní terapie chronické hypokorticismu

Substituční léčba 1-HH znamená povinné kombinované předepisování gluko- a mineralokortikoidních léků. Typickou chybou je léčba Addisonovy choroby glukokortikoidní monoterapií. U 2-HH chybí nedostatek mineralokortikoidů při jmenování mineralokortikoidu (9 a-fluorokortizolu), s výjimkou případů, kdy má pacient těžkou hypotenzi, není třeba.

Mineralokortikoidní substituční terapie

Moderní substituční léčba 1-HH mineralokortikoidem zahrnuje použití pouze jednoho léku - fludrokortizonu. Léčivo deoxykortikosteron acetát má nedostatečnou mineralokortikoidní aktivitu, je inaktivováno během prvního průchodu játry; v současné době se nepoužívá, je ukončena.

Fludrokortison je předepisován 1 krát denně v dávce 0,05-0,1 mg (obvykle denně ráno). V klinické praxi se doporučuje použít následující kritéria pro adekvátnost léčby fludrokortisonem: t

  • normální hladiny draslíku a sodíku;
  • normální nebo mírně zvýšené hladiny aktivity reninu v plazmě;
  • normální (pohodlný) krevní tlak;
  • nedostatek otoků, retence tekutin (příznaky předávkování lékem).

Glukokortikoidní substituční terapie

V arzenálu lékaře je velké množství glukokortikoidů, které mohou být potenciálně použity pro substituční léčbu HH.

Nejrozšířenějším lékem na světě pro substituční léčbu HH je tabletovaný hydrokortison, následovaný mnohem méně běžně používaným kortizon acetátem. V Rusku dosud nebyl téměř žádný tabletovaný hydrokortison použit a většina pacientů dostává syntetické glukokortikoidy, méně často acetát kortizonu. Negativní vlastností syntetických drog je jejich relativně úzká terapeutická oblast. Při maximální opatrnosti je třeba předepisovat dlouhodobě působící léky (dexamethason), jejichž užívání je časté. Lékem volby u dětí a dospívajících je přesně hydrokortison, protože během léčby syntetickými drogami řada studií zjistila retardaci růstu u dětí s HH. V tomto ohledu lze při použití syntetických glukokortikoidů předpokládat větší výskyt syndromu osteopenie než při léčbě hydrokortisonem.

Na druhé straně, během léčby hydrokortisonem a acetátem kortizonu, určité obtíže vytvářejí relativně krátké období účinku léků. S klasickým dvojnásobným příjmem těchto léků jsou poměrně typické stížnosti pacientů na slabost večer a brzy ráno před užitím hydrokortizonu.

Lze rozlišit následující kritéria pro adekvátnost glukokortikoidní složky substituční terapie HH:

• minimálně vyjádřené stížnosti na slabost a nízký výkon;

• žádná výrazná hyperpigmentace kůže a její postupná regrese;

• udržení normální tělesné hmotnosti, nedostatek stížností na neustálý pocit hladu a příznaky předávkování (obezita, cushingoid, osteopenie, osteoporóza).

Spolehlivé objektivní (laboratorní) kritéria pro adekvátnost substituční terapie HH s glukokortikoidy dnes chybí a výběr terapie je založen téměř výhradně na klinickém obrazu a na zkušenostech lékaře.

Principy léčby APS a ALD

Léčba APS spočívá v substituční léčbě nedostatečnosti postižených žláz s vnitřní sekrecí. Je třeba mít na paměti, že při kombinaci hypotyreózy a HH je léčba L-tyroxinem předepisována pouze po kompenzaci HH. Při provádění substituční terapie kombinací hypoparatyreózy a 1-HH je třeba mít na paměti, že normálně kortizol a vitamin D mají přesné opačné účinky na absorpci vápníku ve střevech. S nedostatkem kortizolu je tedy zvýšené riziko předávkování přípravkem vitaminu D. Na druhé straně podávání velkých dávek kortikosteroidů i při dekompenzaci 1-HH v kombinaci s hypoparatyreózou může vyvolat výraznou hypokalcémii.

V současné době neexistují žádné léčebné a preventivní metody pro ALD, které se ukázaly jako účinné. K léčbě se nabízí dieta, imunosupresivní terapie, transplantace kostní dřeně, genová terapie.

Slibným směrem při léčbě HH je přidání hlavního adrenálního androgenního dehydroepiandrosteronu k popsané standardní terapii.

1. Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Laboratorní diagnostika adrenální insuficience. // Probl. endokrinol. 1997; 43 (5): 39-47.

2. Melnichenko G. A., Fadeev V.V., Buziashvili I.I. Etiologické aspekty primární chronické adrenální insuficience. // Probl. endokrinol. 1998; 44 (4): 46-55.

3. Fadeev V.V., Buziashvili I.I., Dedov I.I. Etiologická a klinická struktura primární chronické adrenální insuficience: retrospektivní analýza 426 případů. // Probl. endokrinol. 1998; 44 (6): 22-6.

4. Fadeev V.V., Shevchenko I.V., Melnichenko G.A. Autoimunitní polyglandulární syndromy. // Probl. endokrinol. 1999; 45 (1): 47-54.

5. Czerwiec F.S., Cutler G.B. Moderní přístup k substituční terapii kortikosteroidy. // Curr. Možnosti u endokrinolu a diabetu. 1996; 3: 239-46.

6. W. Aspekty odezvy na dávku při klinickém hodnocení hypotalamo-hypofyzárně-adrenální osy a nízko-dávkového adrenokortikotropinového testu. // Eur. J. Endocrinol. 1996; 135: 27-33.

Klinika urologie a operativní nefrologie, Ruská státní lékařská univerzita

Endokrinní materiály / ADRENASCIÁLNÍ NESPRÁVNOST

(destrukce nebo nepřítomnost buněk vylučujících ACTH)

I. Selinové nádory a

I. Zničení stonku hypofýzy

parazelární oblast (adenom

1. Komprese nádorem nebo

meningiom, gliom, mukocele)

2. Po neurochirurgickém zákroku

Ii. Ischemie hypofýzy

1. Poporodní (syndrom

Ii. Léze hypotalamu nebo

2. Systémová onemocnění

centrální oddělení

Iii. Krvácení z hypofýzy

2. Ozařování oblasti

Iv. Iatrogenní (po ozáření)

3. Nádor (primární,

V. Syndrom "prázdný" turečtina

4. Anorexie Nervosa

5. Zánětlivý (sarkoidóza,

Vi. Autoimunní lymfocyt

6. Infiltrativní (nemoci

VII. Intrakraniální Aneuryzma

vnitřní tepny karotidy

Viii. Trombóza dutinovitých dutin

8. Alimentární (půst,

Ix. Infekční onemocnění

(tuberkulóza, syfilis, malárie.

9. Idiopatická nebo

genetické (vrozené nebo. t

X. Infiltrační léze

(hemochromagóza, histiocytóza X)

Iii. Dlouhodobé používání

Xi. Metabolické poruchy

glukokortikoidu

Xii. Idiopatická nebo

ACTH produkty, syntéza

abnormální formy ACTH)

Podle závažnosti klinických projevů se CNN dělí na explicitní a latentní. Během léčby CNI lze rozlišovat následující fáze: dekompenzace, subkompenzace a kompenzace.

1.3. Patogeneze chronické adrenální insuficience

Symptomy adrenální insuficience se vyvíjejí až po destrukci 90% objemu nadledvinové tkáně (klinický obraz adrenální insuficience u Addisonovy choroby se vyvíjí postupně).

Progresivní nedostatek kortizolu a aldosteronu vede k narušení výměny sacharidů, proteinů, lipidů a vody-soli.

Dehydratace hyponatremie se vyvíjí s hyperkalemií, hypochloremií, hypoglykemií a ketózou.

Snížení objemu cirkulující plazmy vede ke zvýšení intracelulární dehydratace s rozvojem metabolické acidózy, závažné arteriální hypotenze (až do kolapsu), poklesu srdečního výdeje a glomerulární filtrace (až do anurie).

V primární CNI vede deficit kortizolu k hyperprodukci ACTH hypofýzou (negativní zpětná vazba), což vysvětluje výskyt hyperpigmentace.

1.4. Klinické příznaky a symptomy

Primární CNI je charakterizována nenápadným nástupem a pomalým nárůstem únavy, svalové slabosti, ztráty chuti k jídlu, úbytkem hmotnosti, hyperpigmentací kůže a sliznic, hypotenzí a někdy hypoglykemií.

Jedním z hlavních příznaků adrenální insuficience (Tabulka 3) je závažná celková a svalová slabost.

Astenie. Obecná a svalová slabost se může zpočátku vyskytovat periodicky v době stresu. V raném stádiu se zvyšují ke konci dne a zmizí po nočním odpočinku, dále se zvyšují a stávají se trvalými a nabývají charakteru adynamie. Spolu s fyzickou slabostí se vyvíjí mentální astenie až do vývoje psychózy. Svalová slabost je výsledkem zhoršené výměny sacharidů (hypoglykémie) a elektrolytů (hypokalemie).

Hyperpigmentace kůže a sliznic (obr. 4, viz příloha) je častým a časným příznakem primární CNI. Hyperpigmentace má formu difuzního hnědého nebo bronzového zhnědnutí jako na otevřeném,

Tabulka 3 Hlavní příznaky chronické adrenální insuficience

Úbytek hmotnosti

Bolest svalů a kloubů

a uzavřené části těla, zejména v místech tření oděvů, na palmarových liniích, v pooperačních jizvách, na sliznicích úst, v oblasti dvorce bradavek, řitního otvoru, vnějších pohlavních orgánů. Generalizovaná hyperpigmentace je spojena s nadbytkem sekrece ACTH a hormonu stimulujícího p-melanocyty. Někteří pacienti vypadají jako tmavé pihy a někdy vznikají depigmentační místa - vitiligo, které jsou projevem autoimunitního procesu.

Jako první znamení mohou pacienti zaznamenat neobvyklý spálení po slunečním záření.

Gastrointestinální poruchy - ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zvracení jsou někdy pozorovány již při nástupu onemocnění a vždy se vyskytují se zvýšením insuficience nadledvin. Méně časté jsou průjem. Patogeneze gastrointestinálních poruch je spojena se snížením vylučování kyseliny chlorovodíkové a pepsinu, jakož i se zvýšeným vylučováním chloridu sodného do střevního lumen. Zvracení a průjem zvyšují ztrátu sodíku, což vede k rozvoji akutní adrenální insuficience. Někteří pacienti pociťují neustálou potřebu slaných potravin.

Ztráta tělesné hmotnosti je konstantním příznakem adrenální insuficience a je spojena se snížením chuti k jídlu, porušením střevní absorpce a dehydratací.

Hypotenze je jedním z charakteristických příznaků adrenální insuficience, často se vyskytuje již v raných stadiích onemocnění. Systolický krevní tlak je 90 nebo 80 mm Hg. Art., Diastolic-skoye - pod 60 mm Hg. Čl. Závrat a mdloby jsou spojeny s hypotenzí u pacientů. Hlavními příčinami hypotenze jsou snížený objem plazmy, celkové množství sodíku v těle.

U pacientů s doprovodnou hypertenzí však může být krevní tlak normální nebo zvýšený.

Hypoglykemické stavy u pacientů s chronickou adrenální insuficiencí se mohou objevit buď nalačno, nebo 2-3 hodiny po jídle bohatém na sacharidy. Útoky jsou doprovázeny slabostí, hladem, pocením. Hypoglykémie se vyvíjí v důsledku snížení sekrece kortizolu, snížení glukoneogeneze a zásob glykogenu v játrech.

Porušení funkce centrálního nervového systému se vyskytuje u více než poloviny pacientů a projevuje se snížením mentální aktivity a paměti, apatie, podrážděnosti.

Nokturie je často pozorována s poklesem glomerulární filtrace a renálního průtoku krve.

Ukončení vylučování adrenálních androgenů u mužů má malý vliv na stav sexuální funkce, pokud je funkce varlat zachována. U žen však může určit pokles libida a hraje určitou roli v redukci a úplném vymizení axilárního a ochlupení ochlupení v důsledku skutečnosti, že jejich nadledvinky jsou hlavním zdrojem androgenů.

U malého počtu pacientů s dlouhodobou přítomností hypokorticismu je pozorována přítomnost kalcifikace ušních chrupavek (pravděpodobně v důsledku vznikající hyperkalcémie).

• V případech sekundární CNN se klinické projevy neliší od primárních CNN s výjimkou hyperpigmentace (obr. 5, viz příloha). Navíc u sekundární CNI jsou symptomy mineralokortikoidní insuficience méně výrazné nebo dokonce chybí. Spolu s nedostatkem sekrece ACTH jsou však téměř vždy klinické příznaky nedostatečnosti jiných trojnásobných hypofyzárních hormonů - sekundární hypogonidismus, hypotyreóza, nedostatek růstového hormonu (Tabulka 4).

• Nelsonův syndrom se vyvíjí u pacientů v různých intervalech po celkové adrenalektomii. Klinický obraz Nelsonova syndromu je charakterizován labilním průběhem CNI, progresivní kožní hyperpigmentací (obr. 3, viz příloha), hypofyzární nádory produkující ACTH, oční a neurologické poruchy.

• Při těžké dekompenzaci CNI v důsledku stresu, akutní infekce, chirurgického zákroku, rozvoje akutní adrenální insuficience - adisonické krize. Addisonic krize často se vyvíjí postupně přes období několika dnů, méně často akutně během nemnoho hodin. Symptomy onemocnění se postupně zvyšují: progresivně se snižuje krevní tlak, zvyšuje se celková slabost, hyperpigmentace a

Tabulka 4. Diferenciální diagnostika primární a sekundární CNI