Metoda pro léčbu striktury segmentu pánevního ureteru

Colic

[0001] Vynález se týká léčiva, konkrétně urologie. Proveďte řez na kůži o délce 2 - 3 cm níže a rovnoběžně s žebrem XII mezi přední a střední axilární linií. Svaly jsou odděleny vrstvami tupého oddělení. Ředění svalů se provádí vložením zrcadla retroperitoneoskopy do retroperitoneálního prostoru a otevře se perinefrická fascie. Vystavte dolní segment ledvin. Rozdělte segment pánevního ureterálu. Zrcadlo RPS se pohybuje pod ledvinovým rtem. Vytvořte segment pánevního ureteru s eliminací striktur na ureterálním stentu. Způsob umožňuje zkrátit dobu zpracování a snížit invazivitu operace.

[0001] Vynález se týká léčiva, konkrétně urologie, a může být použit při chirurgické léčbě hydronefrózy způsobené sníženou permeabilitou segmentu pánevního ureteru (LMS) v důsledku jeho striktury.

Je známo, že otevřené urologické operace jsou velmi traumatické a souvisejí se širokou expozicí retroperitoneálního prostoru, což často vede k pooperačním komplikacím a dlouhým obdobím léčby a rehabilitace v pooperačním období. Aby se snížila morbidita operací, byla vyvinuta řada metod endoskopické léčby pomocí laparoskopie, retroperitoneoskopie.

Existuje metoda léčby striktury segmentu pánevního ureteru; a / nebo včetně alokace LMS a jeho využití s ​​odstraněním striktur. V této metodě se LMS izoluje transperitoneálním přístupem pomocí laparoskopu, po kterém se provádí laparoskopické uzavření pánve a ureteru. Tato metoda je méně traumatická než otevřený přístup, avšak doba této operace je velmi dlouhá (3-7 hodin), což vytváří větší pravděpodobnost pooperačních komplikací. Transperitoneální přístup porušuje integritu peritoneum, což může vést k peritonitidě v případě anastomotického selhání. Možnosti manipulace s chirurgickými nástroji jsou velmi omezeny technickými vlastnostmi laparoskopie a umožňují nejjednodušší operace. Kromě toho jsou pro laparoskopii nezbytné drahé vybavení a zásoby. Proto je v současné době prováděna komplexní plastická chirurgie pro obnovení průchodnosti LMS z otevřeného přístupu.

Nejbližší soubor základních rysů a vybraných pro prototyp je metoda léčby striktury pánevního ureteru, včetně kožního řezu v bederní oblasti, oddělení svalů a jejich šlechtění, fasie po vrstvách ledvin, expozice dolního segmentu ledvin, vylučování LMS, drenáže ledvin a tvorba pánve. ureterální píštěl (LMSU) s odstraněním striktury / 2 /.

V této metodě se provádí široké otevření retroperitoneálního prostoru (kožní řez asi 15 cm dlouhý), zatímco svaly břišní lumbální oblasti jsou zkřížené, inervace a zásoba krve a lymfy v této oblasti jsou přerušeny a skeletonizace močovodu a pánve je značně proložena. a prokrvení močových cest. Odvodnění ledvin se zpravidla provádí traumatickou nefrostomickou drenáží, instalovanou během operace. Vysoká invazivita metody způsobuje dlouhodobý pobyt pacientů v nemocnici po operaci (3-4 týdny), ztěžuje obnovení urodynamiky v pooperačním období a také vede k vysoké pravděpodobnosti pooperačních komplikací (kýla, striktura atd.).

Úkolem nárokovaného vynálezu je zkrátit dobu léčby a zabránit výskytu pooperačních komplikací snížením morbidity operace.

K vyřešení tohoto problému, metoda léčení LMC striktury, včetně kožního řezu v bederní oblasti, separace svalů a jejich ředění, disekce pararenální fascie, expozice dolního segmentu ledvin, exkrece LMC, odvodnění ledvin a tvorba LMSU s eliminací striktury, autoři navrhují délku řezu kůže 2-3 cm níže a rovnoběžně s okrajem XII mezi přední a střední axilární linií, separace svalů po vrstvě se provádí tupým dělením, svalové ředění se provádí zavedením zpětného zrcátka Neoscope (RPS) do retroperitoneálního prostoru, po vystavení spodního segmentu ledvin, přemístění plného RPS zrcadla a izolování LIS, pak přesunutí zrcadla RPS pod rty ledviny a vytvoření LMSU s eliminací striktury na ureterálním stentu s dvojitým copánkem instalovaným před operací nebo intraoperativně pro odvodnění ledvin.

Autoři vybrali místo řezu na základě optimální projekce LMS na břišní stěně při provádění retroperitoneoskopie. Použití RPS a sekvence jeho pohybu vyvinuté autory během operace umožňují izolovat LMS bez významného poškození okolních tkání. Aby se snížila morbidita operace a zajistila se tvorba LMSU s vyloučením striktury v podmínkách malého provozního přístupu omezeného na SS, používá tato metoda intubátor, který je ureterálním stentem s dvojitým pigtailem. Konstrukce tohoto stentu zajišťuje nízký dopad stentu samo-fixací v pánvi, jeho snadné vyjmutí, dobrou drenáž ledvin a možnost jeho použití jako intubátoru.

Ekonomická kožní incize a nepřítomnost svalového křížení v břišní lumbální oblasti, bezpečnost hlavního nervu a cévních kmenů jako výsledek, ekonomické, šetrné vylučování LMS z okolních tkání pomocí XPS, zachování inervace a prokrvení močového ústrojí, za použití netraumatického samoregulačního stentu ledvin „při tvorbě LMSU způsobují pokles traumatu metody, zabraňují hrubému zjizvení a pájení v retroperitoneálním prostoru, což umožňuje obejít podmínky léčby a snížit pravděpodobnost pooperačních komplikací.

Je známo použití RPS v některých urologických operacích, zejména při pyelonefritidě, nefrostomii / 3 /, kde se zavedení RPS provádí mezi žebry XI a XII na zadní axilární linii rovnoběžné s žebry pro zajištění optimálního pohledu na celý povrch ledvin a snížení traumatu studie. V této metodě poskytuje RPS snadný a netraumatický přístup do horního segmentu ledvin. Přístup ke spodnímu segmentu ledvin a horní třetina ureteru je však nutný k odstranění striktury LMS, kterou nelze provést metodou / 3 /.

Způsob je následující. Před operací je pacient intubován dvojitým pietallovým stentem, který je adekvátní lumenu ureteru. Pokud není možné instalovat stent kvůli individuálním anatomickým vlastnostem pacienta, provádí se během operace stentování.

Poloha pacienta na operačním stole - na opačné straně s polstrovaným válečkem. Kožní incize o délce 2 až 3 cm (pro šířku zrcadla retroperitoneoskopu) se provádí pod a rovnoběžně s XII žebrem mezi přední a střední axilární linií v souladu s projekcí LMS na břišní stěně při provádění retroperitoneoskopie. Hloupě, svaly bederní oblasti jsou odděleny klipem, zachování integrity hlavního nervu a cévních kmenů a odhalení retroperitoneálního prostoru. Prst se vloží do rány, se kterou se zlomí retroperitoneální vlákno. Na prstu, jako by přes vodič, bylo RPS zrcadlo vloženo do retroperitoneálního prostoru a šířilo svaly. Pomocí nůžek otevírají pararenální fascii a šíří tukovou tkáň, vystavují dolní část ledviny. Pod něj je umístěno zrcadlo RPS, které umožňuje provádět uvolňování LMS bez široké disekce retroperitoneální tkáně. Po uvolnění LMS se zrcadlo RPS pohybuje pod ledvinovým rtem, čímž se uvolňuje prostor pro manipulaci s LMS.

Rána utáhne horní třetinu močovodu a pánev, prošitou ligaturou. Pánev je otevřena a je instalována samouzavírací stent s dvojitým copem, pokud nebyl instalován před operací, což zajišťuje odvodnění ledviny. Na tomto stentu je LMSU tvořena eliminací striktury s použitím mozaikového plastu pánve nebo prováděním resekce LMS striktury (v závislosti na individuálních topograficko-anatomických vlastnostech pacienta). V tomto případě je obvykle používán kontinuální jednořadý steh přes všechny vrstvy ureteru a pánve, což zajišťuje dobrou těsnost rány. Ureterální tepna může být použita jako anatomický referenční bod během operace, čímž se zabrání torzi anastomózy a tím se zlepší regenerace tkáně LMSU a urychlí se obnovení urodynamiky. Chirurgická rána je odváděna PVC trubicí. Doba trvání operace je 90-150 minut (v závislosti na typu plastické chirurgie na LMS).

V souvislosti s primárním stadiem 1-2 hydronefrózy způsobené LMS strikturou bylo operováno deset pacientů. Tři z nich podstoupili resekci striktury v oblasti LMS podle Hynes-Andersona, pět operací bylo provedeno ve Schwyzerově verzi a dvě operace provedl Foley. Osm pacientů před chirurgickým zákrokem mělo instalováno stentální dvouhlavý stent. Ve dvou případech byl ureterální stent proveden intraoperativně. Průměrná délka pobytu v nemocnici po operaci byla 7 dní. 14. den byl odstraněn ureterální stent. Klinické pozorování pacientů do 12 měsíců po operaci prokázalo pokles stupně hydronefrózy, významné zlepšení urodynamiky a neprokázalo žádné komplikace.

Příklad 1. Pacient S., 18 let, byl přijat na oddělení s klinikou LMS striktury, hydroneprofotickou transformací vlevo od 2. stupně. Komplexní vyšetření potvrdilo diagnózu. Bylo rozhodnuto provést retroperitoneoskopickou plastickou operaci na LMS vlevo. Před operací byl do ledvin umístěn ureterální stent s dvojitým pigtailem. Po kožním řezu o délce 2 cm mezi předními a středními axilárními liniemi pod a rovnoběžně s XII žebrem byl retroperitoneální prostor intermiskulárně exponován ve vrstvách, byl instalován retroperitoneoscope. Po otevření perirenální fascie byla izolována dolní část ledviny a pohybující se zrcátka RPS pod ní, pánev a horní třetina ureteru. Při revizi LMS byla nalezena striktura s délkou 0,3 cm, horní třetina močovodu a pánve, sešitá ligaturou, byla vtažena do rány. Zrcadlo RPS bylo přesunuto pod ledvinový ret a uvolnilo prostor pro manipulaci na pánvi. Uteriální cévy byly svázány nad a pod strikturou pomocí binokulárních čoček se 6násobným zvětšením. Tyto uzly byly použity jako vodítko při aplikaci anastomózy, aby se zabránilo torzi. Na stentu s dvojitým pigtailem ve zdravých tkáních byla provedena resekce striktury LMC. Na zadní mediální stěně ureteru v zadní části k ligovaným ureterickým cévám byla provedena podélná incize 1,5 cm, která byla provedena na Hynes-Andersonově kontinuálním svalově-submukózním 4,0 stehu se zaměřením na ligované ureterální cévy. Chirurgická rána byla odčerpána trubicí pro odvod inzulínu z PVC po dobu 4 dnů, 6. den po operaci byl pacient propuštěn z nemocnice. 14. den byl ureterální stent odstraněn ambulantně. Kontrolní vyšetření pacienta po 1 roce (intravenózní urografie) prokázalo obnovení urodynamiky, snížení renálního systému pánve pánve. Pooperační komplikace nebyly pozorovány.

Příklad 2. Pacient M., 42 let, byl přijat s diagnózou tuberkulózy močového systému, tuberkulózní papilitidy pravé ledviny, strikturní LMS, BK (+). Pacient podstoupil léčbu antituberkulózy chemoterapií se třemi léky po dobu 8 měsíců, výrazným zvýšením hydronefrózy. Bylo rozhodnuto provést retroperitoneoskopickou plastickou operaci na LMS. Před operací nebyl ureter stentován. Po kožním řezu o délce 2 cm mezi předními a středními axilárními liniemi pod a rovnoběžně s XII žebrem byl retroperitoneální prostor intermiskulárně exponován ve vrstvách, byl instalován retroperitoneoscope. Po vystavení spodního segmentu ledviny a pohybu zrcadel DEW pod ním byla izolována pánev a horní třetina ureteru. Při revizi LMS byla nalezena striktura s délkou 0,2 cm, horní třetina ureteru a pánev, sešitá ligaturou, byla vtažena do rány. Byla otevřena pánev, ze které byla vyříznuta klapka ve tvaru písmene V, ureter byl podélně ořezán o 1 cm a do ureteru byl integrálně nainstalován stent s dvojitým copem, na kterém byl proveden patchworkový plast FMSU s kontinuálním jednořadým švem. Operativní rána byla po dobu 4 dnů vypuštěna s PVC pojistnou trubicí. 8. den byl pacient propuštěn z oddělení, 14. den byl ureterální stent odstraněn. Během vyšetření pacienta po 1 roce (intravenózní urografie), dobré průchodnosti LMC, byla zaznamenána obnova urodynamiky. Pooperační komplikace nebyly pozorovány.

Metoda vyvinutá autory pro léčbu LMS striktury je tedy nízká, zkracuje dobu klinické a pracovní rehabilitace pacienta v pooperačním období, nedává pooperační komplikace a má dobrý kosmetický účinek.

Zdroje informací 1. Kadyrov Z.A. Laparoskopická urologická chirurgie. // Urology and Nephrology.-1997, N 1.- str. 41.

2. Goligorsky SD a další Hydronephrotic transformace. - Kyjev: ZDRAVÍ - 1975. - s. 194-207.

Z.A.S. SSSR N 1806637, IPC A 61 B 17/00, 1991.

Metoda pro léčbu striktury ureterální pánevní pánevní tkáně (LMS), která zahrnuje kožní incizi v bederní oblasti, separaci svalů a jejich separační vrstvu po vrstvě, disekci pararenální fascie, expozici dolního segmentu ledvin, vylučování LMS, odvodnění ledvin a tvorbu pánevní ureterální tepny (LMS) striktury, vyznačující se tím, že pod a rovnoběžně s XII žebrem mezi předními a středními axilárními liniemi je prováděna incize kůže o délce 2–3 cm, separace svalů po vrstvách se provádí tupým dělením, svaly jsou vloženy vložením zrcadla retroperitoneoscope (RPS) do retroperitoneálního prostoru, po vystavení spodního segmentu ledviny, RPS zrcadlo je posunuto pod ním a LMS je uvolněn, po kterém je zrcadlo RPS přesunuto pod ledvinový ret a tam je tvořena LMSU s eliminací striktury na ureterálním dvojčetném stentu před operací nebo intraoperativně pro odvodnění ledvin.

PYELOPLAST: účinná léčba hydronefrózy, striktura segmentu pánevního ureteru (LMS)

Klinika má nejlepší zkušenosti s rekonstrukčními operacemi, každý rok je léčeno 250 pacientů s hydro- a ureterohydronefrosou.

Otevřená operace byla nahrazena laparoskopickou rekonstrukcí močovodu a pánve. Nový manuál nemá ztrátu krve, nezanechává pooperační stehy. Doba hospitalizace nepřekročí 4-6 dnů.

Je indikován u pacientů se stenózou LMS, hydronefrózou do 65 let.

Absolutní indikace pro operaci - bilaterální hydronefróza a hrozba selhání ledvin

Laparoskopická pyeloplastika je nejúčinnější při absenci výrazné expanze pohárků a neporušené funkce ledvin.

U starších pacientů je možné upustit od chirurgického zákroku v případě normální funkce druhé ledviny, stabilní funkce nemocné ledviny, jakož i vysokého operačního a anestetického rizika.

Laparoskopická pyeloplastika na Urologickém oddělení první MGMU praktikovala lékaře s vědeckou praxí nejméně 20 let.

Nejdůležitějším stupněm je tvorba ureteropyelostomie - správné spojení pánve a ureteru po chirurgickém odstranění zúžené oblasti a prodloužené, nestažitelné části pánve. Pro vytvoření vzduchotěsné a funkční píštěle mezi orgány je 12 až 20 (a někdy i více) švů aplikováno tenkým, vlasem podobným materiálem vstřebatelným na stehy.

Mikrochirurgická přesnost je zajištěna moderní endoskopickou technologií Karl Storz a širokoformátovou optikou Hopkins II.

Pro průtok moči, obcházení léčebné zóny je v horním močovém traktu instalována speciální drenáž. V naší klinice se polyuretanové stenty používají v dánské společnosti COOK. Umožňují vytvořit elastické a atraumatické kadeře pro upevnění stentu v ledvinách a močovém měchýři. S takovým katétrem může pacient vést normální život. Odvodnění se odstraní po měsíci v lokální anestézii.

Vzhledem k tomu, že svaly pánevních orgánů jsou uvolněny anestézií a po určitou dobu nemohou zajistit průtok moči, těsně před operací, je do močového měchýře zaveden další drenáž - jednoduchý katétr. Je také nutné kontrolovat množství vyloučené moči.

Po ukončení operace je v intervenční zóně zavedena třetina - pojistná drenáž. Skrz to teče výtok rány: hlen a krevní zbytek.
Pojistná drenáž a uretrální katétr se odstraní po 2-3 dnech.

Doba provozu závisí na individuálních anatomických vlastnostech a stavu horního močového traktu pacienta. Zpravidla trvá laparoskopická plastika segmentu pánevního ureteru přibližně 2 hodiny. Pacient je pod endotracheální anestézií, jeho respirační funkce je podporována anestetickým přístrojem.

Léčba kontrakce LMS, cena hydronefrózy - ruským občanům bezplatně prostřednictvím kanálu špičkové lékařské péče

Podle kanálu placených zdravotnických služeb jsou náklady na léčbu hydronefrózy a kontrakce LMS metodou laparoskopické pyeloplastiky asi 130 tisíc rublů. To je podstatně méně než na jiných ruských a zahraničních klinikách.

Striktura ureterálního ureterového segmentu

Tato choroba je specialita: urologie

1. Obecné informace

Než se obrátíme na podstatu otázky, je užitečné si zapamatovat, co je ledvinová pánev, co je ureter, proč jsou považovány za jediný segment a nakonec, jaký druh problému se nazývá serpentinovým slovem "striktura" (latina, uzel-uškrcení) "Boa constrictor").

Ledvina jako přírodní filtr je poměrně složitá; řekněme, že pouze odpady (moč) vzniklé po čištění krve se hromadí ve speciálních anatomických strukturách před evakuací do močového měchýře - malých a velkých ledvinových kalichů, které zasahují do pánve. Pánev je zase druh pupku, který se nachází v konkávní (vnitřní) části ledvinového "fazole" nebo, pokud chcete, distribuční portál, skrze který tepna pronikající krví vstupuje do ledvin, je ureter upevněn. Ureter je také poměrně dlouhý (22-28 cm u dospělého) propojovací hadice nerovnoměrné tloušťky (od 3-4 mm do 1 cm v průřezu), skrz kterou moč vstupuje do sběrače a odkud se hromadí, je vylučován močovou trubicí od organismu. Při průchodu si všimneme, že močová trubice a močová trubice nejsou totéž; nejsou ani synonyma, i když takové použití lze nalézt na internetu. Močovina se nazývá vlastní močová trubice, dolní část močového traktu, která vede z močového měchýře k vnějšímu výstupu. Ureter je latinský název ureteru. Normálně tento systém pracuje plynule a nepřetržitě, až 2 až 2,5 litru moči denně. Nicméně všichni víme, kolik problémů může s ledvinami vzniknout a jak jsou tyto problémy zpravidla závažné.

Ureterální striktura - zúžení lumen, a tedy i obtížnost průchodu moči. Protože se to děje nejčastěji na křižovatce ureteru a ledvin, hovoří o striktuře segmentu pánevního ureteru. Obecně řada odborníků tuto anatomickou „konstrukci“ považuje za jediný systém.

2. Příčiny

Popsaná striktura může být důsledkem vrozené vývojové abnormality nebo získané malformace močového systému, ale tento etiologický rozdíl neovlivňuje klinický obraz ani terapeutickou strategii. Mezi hlavní příčiny získaných striktur patří fibróza (zjizvení způsobená zánětlivými procesy, poranění, léčebné postupy) a urolitiáza (migrace ledvinových kamenů). Zúžení lumenu močovodu může být také způsobeno ohybem v důsledku vynechání ledvin (nefropózy) a některých dalších důvodů (rostoucí nádor atd.).

3. Příznaky a diagnostika

Možné symptomy pánevní striktury zahrnují bolest v dolní části břicha (někdy velmi intenzivní), často vyzařující do sousedních oblastí, časté močení s pocitem neúplného vyprazdňování močového měchýře (v závislosti na příčinách a souvisejících onemocněních, krev nebo hnis se může objevit v moči), nevolnost a / nebo zvracení, zhoršený normální pohyb střev (jak průjem, tak zácpa), stejně jako celková malátnost a značný nepohodlí, logicky a intuitivně asociované pacienty s močovým systémem. V případě úplné striktury (obliterace) je vylučování moči zcela vyloučeno, klinické projevy se rychle zvyšují, což nakonec vede k život ohrožujícímu stavu známému v pohotovostní medicíně pod názvem „akutní retence moči“.

Mělo by být poznamenáno, že striktury segmentu pánevního ureteru jsou jednou z hlavních příčin ureterohydronefrózy - těch nebo jiných variant protahování, expanze ureteru a systému renálního šálku-pánevního pokovování - což je zase závažný stav s množstvím pravděpodobných komplikací a podléhá povinnou urologickou léčbu.

Diagnostickým standardem v urologii, včetně vyšetření nebo podezření na strikturu segmentu pánevního ureteru, jsou kontrastně rentgenové metody (primárně revizní a vylučovací urografie). Urocystoskopie, katetrizace, ultrazvuk močového systému, MRI, laboratorní testy apod. Mohou být předepsány dle potřeby a indikovány, avšak před přístrojovým vyšetřením samozřejmě předchází důkladné vyšetření, sběr stížností a anamnéza: je třeba alespoň minimálních informací i v případech, kdy pacient vstupuje do ambulance, aby poskytl pohotovostní péči.

4. Ošetření

Pokud je striktura způsobena vytěsněním pánevního kamene, existuje určitá šance, že její migrace bude pokračovat a bude tak přirozeně vyloučen z těla, abych tak řekl. V takových případech je použití různých léčiv urolitických, antispasmodických, analgetických účinků podle indikací antibiotik (je-li doprovázeno infekčním zánětlivým procesem). V některých případech je to účinná speciální fyzioterapie, fyzioterapie. To je však přesně pravděpodobnost, a to vždy nefunguje; pokud je striktura vrozená, v důsledku fibrózních změn v tkáních a / nebo vede k akutní retenci moči, je konzervativní léčba (nemluvě o „lidových metodách“) neúčinná. Moderní urochirurgie při sebemenší příležitosti se vyhýbá rozsáhlým abdominálním intervencím, preferuje minimálně invazivní endoskopické a laparoskopické operační technologie; i v případech urolitiázy mohou být postačující moderní metody dálkového (perkutánního) nebo endoskopického odstranění zubního kamene (s nevýznamnou velikostí blokujícího kamene). Je však třeba si uvědomit, že ani chirurgická, ani paliativní konzervativní léčba neodstraňuje etiopatogenetické příčiny získané striktury (chronický zánět fibrosingu v urogenitálním systému, urolitiáza atd.); i při nejúspěšnějším výsledku zásahu a zdánlivě úplném uzdravení je stále nutné důkladné vyšetření a léčba příčin zúžení, jinak je riziko opakování velmi vysoké.

Pokud jde o vlastní ureterální strikturu samotnou, pak je při prvním výskytu symptomů popsaných výše (nebo jakékoli její části) zřejmé, že byste měli kontaktovat svého urologa co nejdříve.

Hydronefróza

Úvod

Hydronefróza (z řečtiny. Hydor - voda a nefros - ledviny) - onemocnění charakterizované progresivní expanzí pohárového pánevního systému (CLS), který je způsoben stenózou segmentu pánevního ureteru (LMS) a zhoršeným odtokem moči. Zvýšený hydrostatický tlak v CLS vede k atrofii parenchymu a postupnému poklesu funkce ledvin. V posledních letech se toto onemocnění také nazývá hydronephrotická transformace.

Onemocnění je častější u žen (asi 2krát častěji než u mužů) au dětí. Převládá jednostranné poškození ledvin.

Moderní urologie dosáhla významného pokroku v léčbě pacientů s hydronefrózou. I přes vzácné klinické projevy nám vysoce informativní diagnostické metody umožňují odhalit onemocnění v raném stádiu a zvolit nejúčinnější přístup k léčbě pacientů.

Klasifikace.

V Rusku, nejběžnější klasifikace navrhla N.A. Lopatkina (1969), podle které se rozlišují 3 stupně vývoje hydronefrózy: I - počáteční; II - brzy; III - svorka A a svorka B (v závislosti na stupni poškození tubulární funkce a úrovni krevního tlaku).

Etiologie a patogeneze.

Hydronefróza může být vrozená (to znamená, že onemocnění se vyvíjí již u plodu), dědičné (spojené s patologií chromozomálního aparátu, nejčastěji stejný typ chromozomálního onemocnění; onemocnění se může rozvinout v předporodním období, stejně jako v každém věku) a získané.

Příčiny hydronefrózy jsou různé, ale všechny vedou ke zúžení LMS, bez kterého není hydronefróza.

Ve 20-40% případů, další dolní segmentální arteriální cévy, která zpravidla odbočuje z hlavního kmene ledvinové tepny a je doprovázena žílou, způsobuje tvorbu stenózy LMS. Nízko segmentální ledvinové cévy mohou projít anteriorně nebo posteriorně z močového traktu, nejen mačkáním LMS, ale také působením na něj s konstantní pulzní vlnou. Zpočátku způsobuje funkční poškození a později sklerotické změny v této oblasti.

Méně často je hydronefróza způsobena abnormálním vývojem renálních nebo spermatických žil, což má za následek zhoršený průtok krve ledvinami.

Je také možné vrozené zúžení LMS, které je v některých případech kombinováno s dalšími dolními segmentovými cévami.

Jiné příčiny hydronefrózy (takový jako ventil nebo segmentální neuromuskulární dysplazie LMS) být docela vzácný.

Kromě toho při vývoji onemocnění hraje významnou roli stav parapelvické tkáně a průtok krve ledvinami, pohyblivost ledvin, stejně jako průměr dolních segmentových cév (pokud existují). Příčinou vzniku stenózy LMS tedy může být pedunkulitida způsobená prodlouženou extravazací moči do vlákna ledvinového sinusu.

Klinický obraz.

Klinický obraz hydronefrózy je extrémně vzácný. Projevy nemoci se značně liší a závisí nejen na stadiu procesu, ale také na příčinách obstrukce LMS. S jednostrannou hydronefrózou si pacienti zpravidla stěžují na nepohodlí nebo matnou bolestivou bolest v bederní oblasti na postižené straně, sníženou výkonnost, chronickou únavu. Možné jsou také makro- a mikrohematurie a zvýšení krevního tlaku. S progresí poruch vylučování moči z ledvin se může změnit povaha bolesti. Opakující se nepříjemné pocity v bederně-kosterním úhlu lze tedy transformovat na konstantní bolest, zhoršenou fyzickou námahou nebo příjmem velkého množství tekutiny. U akutních poruch odtoku moči (zpravidla u pacientů s těžkou obstrukcí LMS) dochází k obrazu typické renální koliky (paroxyzmální bolest, nevolnost, zvracení atd.).

Pacienti s bilaterální hydronefrózou si mohou stěžovat z důvodu zvýšené renální dysfunkce a azotémie.

Vzhledem k intenzitě klinických projevů ve vývoji hydronefrózy existují dvě období. První období zahrnuje čas od počátku obstrukce LMS až po nástup klinicky znatelných symptomů. Nastavení jeho trvání je velmi obtížné. Druhé období je doprovázeno klinickým obrazem popsaným výše.

Je třeba poznamenat, že u pacientů s hydronefrózou se může vyvinout dyspepsie (reflexní i nezávislá na základním onemocnění), což často vede k diagnostickým chybám, zejména u dětí.

Výskyt horečky s zimnicí naznačuje nástup infekce a rozvoj akutní hnisavé obstrukční pyelonefritidy. Hnisavý-zánětlivý charakter onemocnění je nezbytné provést vyšetření a léčbu těchto pacientů co nejdříve.

Zvýšení krevního tlaku při hydronefróze může být spojeno se segmentálním zvrásněním ledvin a nejčastěji přechodným.

Při sbírání anamnézy je třeba věnovat pozornost jednomu symptomu, který je patogenní pro hydronefrózu: tito pacienti často spí na břiše, v důsledku čehož se mění intraabdominální tlak a odtok moči z postižené ledviny postižené ledviny.

Diagnóza

Při sebemenším podezření na hydronefrózu je nutné použít všechny možné metody pro potvrzení diagnózy, určení příčiny hydronefrózy a stadia jejího vývoje. Pacienti podstoupí komplexní klinické a laboratorní vyšetření.

Fyzické vyšetření (vyšetření, palpace, perkuse a auskultace) v raných stadiích nemoci není příliš informativní. Asymetrie břicha způsobená retenčními změnami CLS tak může být detekována pouze u pacientů se sníženou výživou au dětí. Absence vnějších znaků však nevylučuje hydronefrózu. Palpace břicha také neposkytuje užitečné informace, pokud se velikost CLS nestane velmi významnou. Pak (zejména u pacientů s terminálním onemocněním) s bimanuální palpací, je jasně definován průběh tvorby svalové hmoty. V případě spojení zánětlivého procesu se může zvýšit bolestivost s tlakem. S břišní perkusí nad změnou ledviny (i při velké hydronefróze) se obvykle určuje tympanitida, která je charakteristická pro všechny objemové novotvary retroperitoneálního prostoru. Velmi vzácně, s obrovskou hydronefrózou, která vytěsňuje břišní orgány mediální a přilehlá k přední abdominální stěně, je možno pozorovat otupění bicího zvuku. Chybí patognomonické auskulturní příznaky hydronefrózy. U pacientů s hydronefrózou by tedy nemělo být přikládáno velké důležitosti výsledkům fyzického vyšetření.

Ultrazvukové výzkumné metody. Vysoce informativní, bezpečnost a jednoduchost ultrazvuku (US) vysvětlují jeho široké využití v klinické praxi.

Ultrazvukové vyšetření. Dialatace pohárového systému pánve.


Aby se předešlo diagnostickým chybám u pacientů s hydronefrózou, měla by být studie provedena polypoziční - v podélném, příčném a šikmém výběžku, stejně jako v poloze pacienta na boku. Současně se vyhodnocuje velikost ledvin a CLS, tloušťka parenchymu (segmentovaná), přítomnost a lokalizace hyperechoických útvarů, které poskytují akustický stín, pohyblivost ledvin během dýchání a stav ureteru, pokud je dilatace rozšířena. Pak porovnejte data získaná ve studii postižených a kontralaterálních ledvin.

Tradiční ultrazvuk však neumožňuje určit funkční stav horních močových cest a rozumně posoudit příčinu změn v CLS.

Pro posouzení rozsahu a závažnosti změn v zóně LMS, stejně jako stavu perikolabiální celulózy, může být použit endoureterální ultrazvuk (s použitím endoluminálního snímače č. 7 СН, který je vložen do ureteru podél vodícího řetězce během cystoskopie).

Endoluminální echogram oblasti pelvicko-ureterálního segmentu.
1. Stěna ureteru.
2. Skleróza parafetrálního vlákna


Vyhodnoťte funkční stav močového ústrojí postižených a kontralaterálních ledvin (což je zvláště důležité v případech, kdy je u pacienta naplánováno nefrektomie) a jejich rezervní schopnost může být identifikována pomocí farmakochografie s furosemidem nebo lasixem. Diagnostický význam má zároveň nejen závažnost, ale také doba trvání zachování dilatace CLS. Expanze pánve o ne méně než 20%, která přetrvává po dobu 20 minut nebo déle, indikuje porušení průchodu moči z CLS (tj. Obstrukce) a snížení jeho funkčnosti. Nedostatečná odezva na lékařskou polyurii může zároveň znamenat výrazné sklerotické změny v horním močovém traktu a nevratné poškození ledvinového parenchymu.

Doplnění studia videozáznamem umožňuje vícenásobnou analýzu výsledků.

Echodlerova analýza renálních cév (pomocí doppleru, dopplerovského mapování a pulzní dopplerovské sonografie) se používá k detekci hemodynamických poruch a dolních segmentových cév. Metoda navíc umožňuje vyhodnotit výsledky rekonstrukční chirurgie horních močových cest v případě zachování dilatace CLS.

Zvýšení periferní arteriální vaskulární rezistence a snížení diastolické složky průtoku krve jsou charakteristické pro hydronefrózu; během registrace parenchymálního průtoku krve se zaznamenávají Dopplerovy signály s nízkou rychlostí a nízkou amplitudou.

Za podmínek výrazné hydronofrotické transformace dochází ke zvětšení těla v příčném rozměru, což vede k protažení arteriálních i venózních kmenů. Vzhledem k vyššímu tónu tepen a pružnosti jejich cévní stěny ovlivňují změny především žilní rezervoár, což vede k žilní indukci ledvin a horních močových cest. Narušení arteriálního průtoku krve je zpravidla pozorováno později a je doprovázeno významným zvýšením vaskulární rezistence.

Echodoplerogram. Snížený průtok krve v oblasti ztenčeného parenchymu horních a středních segmentů ledvin.


Mapování barev odhaluje jednu z nejčastějších příčin hydronefrózy: „konflikt“ dalších dolních segmentových cév s horní třetinou ureteru. V některých případech je rozšířený venózní kmen stanoven z renálního nebo spermatického žilního systému v zóně LMS. Vzhledem k absenci dostatečných zkušeností může být v průběhu operace užívána jako příčina stenózy LMS a omezena na ureterolýzu. Tato taktika je však chybná, protože křečové žíly jsou nejčastěji důsledkem pokročilých změn v močovém traktu, ale ne příčinou jejich obstrukce.

Radiologické metody výzkumu. Rentgenová vyšetření s intravenózním podáním kontrastní látky si zachovávají prioritu v diagnóze hydronefrózy, při stanovení stadia onemocnění a stupni zúžení LMS. Vývoj ultrazvukových a jiných nesvětelných diagnostických testů však omezil indikaci jejich použití.

Nejčastěji používaná exkreční urografie a retrográdní ureteropyelografie s televizním ovládáním.

Exkreční urografie umožňuje vyhodnotit stav ledvin a močových cest. Při absenci kontraindikací se stává první a hlavní fází rentgenového vyšetření pacienta s předpokládanou diagnózou hydronefrózy. Po přezkoumání se intravenózně podá radiopakní přípravek (urografin, omnipack). Dobrá exkreční funkce ledvin a včasné vyprazdňování horních močových cest dokládá kontrastní pánev ve 3. až 4. a močovém měchýři v 5. až 6. minutě studie. Když se zhoršuje funkční stav ledvin, diagnostická hodnota vylučovací urografie se snižuje. Je třeba mít na paměti, že při hydronefróze by měla být studie prováděna polyposkulárně. Pouze v tomto případě je možné získat spolehlivé informace o změnách v CLS, o přítomnosti, rozsahu av některých případech o délce zúžení LMS. Obrázky jsou zpravidla přijímány v poloze na zádech, v polo laterální projekci, stojící a na břiše, protože v důsledku zvýšení nitrobřišního tlaku se zlepšuje průchod moči podél horního močového traktu, což umožňuje kontrast ureteru.

Exkreční urogram. Stenózní půjčka-ureterální segment, hydronefróza vpravo.


Někdy na rentgenových snímcích pořízených ve stoje se mohou objevit horizontální hladiny kontrastní látky, které jsou tradičně považovány za známku terminální hydronefrózy. Tento obraz by však měl být hodnocen kriticky, protože u mladých pacientů neodráží ani závažnost změn v renálním parenchymu a CLS, ani jejich reverzibilitu.

Pro zlepšení obrazu močových cest by měla být použita metoda infuze urografie, která je založena na zvýšení produkce moči se zavedením zvýšené dávky radiopakní látky (60 - 80 ml) v kombinaci s roztokem glukózy. Takto získaný obraz močových cest se výrazně liší od obvyklého: kontrast je rychlejší, intenzivnější a vyplnění močového traktu je „těsné“ v důsledku polyurie. Polyurie může být způsobena mírnou dilatací CLS a ureterů, které se při ztrátě dynamických řezů stanou viditelnými v celém rozsahu. Nevýhodou studie, stejně jako všechny statické metody, je to, že neodráží funkční stav horních močových cest.

Je třeba mít na paměti, že někteří pacienti mají intoleranci na kontrastní látky obsahující jód ve formě alergických reakcí. V tomto případě, stejně jako nedostatek informací o vylučovací urografii, se doporučuje provést retrográdní ureteropyelografii.

To platí zejména u pacientů s výrazným snížením renální vylučovací funkce. Mělo by být zdůrazněno, že délka zúžení LMS na rentgenovém snímku nemusí odpovídat intraoperační situaci. Do určité míry je možné se vyhnout chybám, a to pořízením snímku ve svislé poloze pacienta. Současně, vzhledem k hustotě, radiopakní látka vyplní pánev k proximálnímu zužujícímu se ohraničení.

Kombinace retrográdní pyelo ureterografie s televizním řízením a videozáznamem (jak v době zavedení radiopakantní látky, tak i po odstranění katétru z ureteru) zvyšuje funkční význam studie: je možné posoudit nejen anatomii horních močových cest, ale i jejich kontraktilní aktivitu.

V některých případech si zachovávají svůj význam i jiné radiologické metody vyšetření - renální angiografie, perkutánní antegrádní pyelografie atd. Indikace pro ně jsou však stále užší.

Antegrádní perkutánní pyelografie se používá k diagnostice hydronefrózy v případě, že ledvina neobsahuje radiopakní látku, a retrográdní ureteropyelografie není možná.

Renální angiografie umožňuje nejspolehlivěji diagnostikovat příčiny obstrukce horních močových cest jako abnormální vývoj ledvin a renálních cév. Informativnost metody v případě podezření z konfliktu na úrovni je potvrzena mnoha tuzemskými i zahraničními autory. Charakteristickým příznakem konfliktu souvisejícího s hladinou je defekt vyplnění v oblasti LMS na vylučovacích urogramech.

Patgnomonické příznaky poškození ledvin a snížení jeho funkčního parenchymu zahrnují změny v průměru a tvaru renálních tepen, stejně jako intenzitu stínu orgánu. Pokud je průměr hlavního kmene renální tepny snížen o více než 50% normy, je proces nejčastěji nevratný a funkce parenchymu není obnovena.

V obtížných případech je rozhodnutí o povaze chirurgického zákroku pro hydronefrózu (uchovávání orgánů nebo orgán potlačující orgán) přípustné pouze po obdržení výsledků urgentního histologického vyšetření. Morfologické potvrzení bezpečnosti parenchymu by mělo nutit chirurga, aby opustil zamýšlenou nefrektomii a provedl operaci uchovávání orgánů. Navzdory vysokému obsahu informací má renální angiografie omezené použití při hydronefróze v důsledku řady kontraindikací, relativní složitosti a invazivnosti intervence. Renální arteriografie je důležitá pro identifikaci dalších segmentálních tepen a stanovení jejich úlohy ve vývoji hydronefrózy v diagnosticky obtížných situacích, stejně jako v případech, kdy je plánována spolu s rekonstrukční operací na horních močových cestách, resekce ledvin. Venografické studie nám umožňují diagnostikovat anomálie renálních žil nebo dolní duté žíly, což vede ke konfliktu na úrovni a rozvoji obstrukce horních močových cest.

Počítačová tomografie je neinvazivní výzkumná metoda, která umožňuje identifikovat příčinu transformace hydronafrózy a stupeň změn v CLS a ledvinách. Současně je možné získat přesný obraz o stavu sběrače ledvin, o přítomnosti a lokalizaci akumulace tekutin, objemových útvarů a konkrementů.

Následná trojrozměrná rekonstrukce obrazu nám umožňuje odhadnout délku modifikované části ureteru. Tato studie však neodráží funkční stav ledvin a horních močových cest a vlastnosti uro a hemodynamiky.

Multispirální počítačová tomografie. 3D rekonstrukce. Stenóza segmentu pánevního ureteru, hydronefróza vpravo.

Zobrazování magnetickou rezonancí.

Zobrazování magnetickou rezonancí je nejmodernější non-paprskovou diagnostickou metodou, která umožňuje posoudit stav horních močových cest. Více informativní urografie magnetické rezonance. Magnetická rezonanční urografie (hydrografie) umožňuje získat obrazy struktur se stacionárními nebo pomalu se pohybujícími tekutinami (močové cesty, cysty, akumulace extraorganických tekutin) ve formě jasně bílých oblastí na tmavém pozadí vytvořeném netekutými formacemi. Husté útvary, zejména počet, jsou definovány jako defekty plnění.

Magnetická rezonanční urografie. Stenóza segmentu pánevního ureteru, hydronefróza vpravo.


Existují dvě hlavní modifikace magnetické rezonanční urografie: bez kontrastu as použitím kontrastních látek obsahujících gadolinium (například omniscan, magnivist).

Na rozdíl od exkreční magnetické rezonance může být tedy urografie prováděna bez použití kontrastních látek. Navíc čím více tekutin obsahuje močové cesty, tím jasněji jsou zobrazeny na urogramu, tj. čím výraznější je dilatace močového traktu nebo větší objem extraorganizované akumulace tekutiny (například při extravazaci moči nebo hematomu), tím vyšší je informační obsah studie.

Mezi hlavní nevýhody urografie magnetickou rezonancí bez kontrastu patří špatná vizualizace neexpandovaných močovodů a neschopnost vyhodnotit vylučovací funkci ledvin. Pro zlepšení vizualizace močových cest je vhodné provést urografii na pozadí lékařské polyurie způsobené intravenózním podáním 10 mg laxixu.

Magnetická rezonanční urografie s intravenózním podáním kontrastních látek obsahujících gadolinium se provádí podle plánu podobného obvyklé vylučovací urografii. Vizualizace močového traktu se provádí tak, že ledvina odstraňuje kontrastní materiál. Pro těsnější vyplnění močového traktu se před podáním kontrastní látky používá furosemid. Pomocí různých režimů s kontrastní magnetickou rezonanční urografií je také možné získat obraz ledvin, ledvinových cév a dokonce i močových cest zevnitř (virtuální uretero-renoskopie).

Stejně jako obvyklá exkreční urografie, kontrastní magnetická rezonance urografie umožňuje vyhodnotit vylučovací kapacitu ledvin a stav močových cest v dynamice. Diagnostická hodnota této techniky se snižuje s významnou poruchou funkce renálního vylučování. Kombinace kontrastu a kontrastu (se zavedením malých dávek kontrastního materiálu) urografie magnetické rezonance umožňuje maximalizovat informační obsah studie.

Mezi výhody magnetické rezonanční urografie patří neinvazivita a absence potřeby používat kontrastní látky obsahující jód, což umožňuje její úspěšné použití při alergiích na vhodné léky a při selhání ledvin, pokud je jejich podávání kontraindikováno. Tato metoda poskytuje dostatek informací pro stanovení diagnózy av některých případech se vyhýbá implementaci dalších invazivních intervencí (např. Retrográdní nebo antegrádní ureteropyelografie). Navíc, s magnetickou rezonancí urografie, tam je žádné radiační zatížení; To umožňuje studovat prakticky každou kohortu pacientů, včetně těhotných žen (s výjimkou prvního trimestru).

Obraz získaný magnetickou rezonanční urografií se liší od obvyklého rentgenového snímku tím, že není možné získat obraz CLS a všech částí ureteru v jedné tomografické sekci. Vyžaduje se fázová analýza všech řezů. Režim rekonstrukce obrazu však umožňuje odstranit tuto nevýhodu, i když zvyšuje dobu studie, protože vyžaduje provedení více tomografických řezů.

Zobrazování magnetickou rezonancí je kontraindikováno u pacientů s kovovými implantáty a ovladači srdečního rytmu, stejně jako v prvním trimestru těhotenství. Jeho provádění může být obtížné u malých dětí a osob trpících demencí z důvodu obtížného kontaktu s nimi během studie.

Studie radionuklidů.

Tato metoda poskytuje informace o funkčním stavu ledvin a horních močových cest a jejich adaptivních schopnostech v podmínkách lékařské polyurie.

Normálně, nefroscintigram může být rozdělen do 3 segmentů. První segment je charakterizován rychlým vzestupem aktivity nad ledvinami a objevuje se 10-15 sekund po podání testované látky; odráží krevní zásobení ledvinových cév a nazývá se vaskulární. Doba trvání prvního segmentu je 15-45 s. U pacientů v terminálním stadiu procesu je prakticky vyloučena akumulace radionuklidu na straně onemocnění. Druhý (sekreční) segment renogramu odráží transport radioaktivních látek epiteliálními buňkami proximálních tubulů. Třetí (vylučovací) segment dává představu o urodynamice horních močových cest.

Když hydroneprofotická transformace zpomaluje vylučování radiofarmaka. V případě výrazného porušení odtoku moči z ledvin může být vylučovací fáze zcela nepřítomná. V tomto případě existují dvě možnosti nefroscintigrafického obrazu. Renografická křivka může být zvýšena, tj. sestávají ze dvou segmentů - cévní a ostře zpomalené sekrece. Křivka dosahuje maxima a pak se zaznamenává jako přímka - plató, tzn. úroveň radioaktivity v ledvinách zůstává konstantní. Současně se udržuje dynamická rovnováha mezi procesy akumulace a vylučování testované látky z ledvin. Nad ledvinami zcela ztratila funkční schopnost, zaznamenává se křivka funkčního typu. Nefroscintigrafie umožňuje odhadnout prevalenci a závažnost patologického procesu jak obecně, tak i podle segmentů, a také získat poměrně úplný obraz o zhoršeném průtoku orgánů. Tato data jsou důležitá pro diagnostiku onemocnění a předvídání výsledku léčby. Tento způsob má však několik nevýhod. S ním je obtížné posoudit strukturální rysy ledvin a horních močových cest. Kromě toho ovlivňují výsledky studie meteorologické podmínky, stav pacienta (stupeň hydratace, diuréza, emoční faktory).

Léčba. Předoperační příprava.

Rekonstrukční chirurgie zpravidla končí příznivě pouze tehdy, když mají horní močové cesty a ledviny významnou rezervu funkčnosti. Účelem předoperační přípravy je eliminace nebo snížení závažnosti patologických změn způsobených základním onemocněním nebo jeho komplikacemi.

Účinná předoperační příprava by měla být především komplexní a měla by zahrnovat opatření zaměřená na normalizaci obecných a lokálních patofyziologických poruch.

Mezi opatření zaměřená na odstranění zánětlivého procesu v močových cestách a ledvinách patří použití nesteroidních protizánětlivých léčiv - voltarenu (diklofenak) 75 mg intramuskulárně denně po dobu 7-10 dnů nebo movalis 7,5 mg 2krát denně po dobu 10 let. dnů, antihistaminika a antibiotika (v souladu s výsledky bakteriologického vyšetření moči). Pro zlepšení metabolismu pojivové tkáně a snížení sklerotických změn v horním močovém traktu (včetně oblasti LMS) je předepsán solcoseryl (parenterálně) 2 ml 1 krát denně po dobu 10 dnů a wobenzym 2 tablety 3krát denně (v případě potřeby zvýšení na 5-6 tablet 3x denně).

Důležitým aspektem předoperační přípravy je snížení strukturálních a funkčních změn v LMS a přilohanném oddělení ureteru. Za tímto účelem by měli být pacienti s hydronefrózou v předoperačním období léčeni β2 adrenomimetickým guiniprilem (léčivo je předepisováno 2 tablety 3 - 4krát denně, doba léčby je obvykle 1 měsíc). To vám umožní snížit tón ureteru a vytvořit příznivější podmínky pro provoz.

Množství terapie závisí na stadiu, ve kterém je diagnostikována stenóza LMS. S terminálními změnami ve stěně segmentu konzervativní terapie neumožňuje očekávat pozitivní výsledek, protože tyto změny jsou nevratné. Při reverzibilní stenóze umožňuje dlouhodobá patogeneticky zdůvodněná léčba částečně nebo zcela obnovit narušenou urodynamiku horních močových cest. Zároveň je v některých případech možné operaci odmítnout a provádět trvalé dispenzarizaci pacienta. Přípravek je tedy pomocným nástrojem, který poskytuje maximální účinek pouze na pozadí adekvátního prodlouženého odtoku horního močového traktu. Odvodnění může být nefrotomie nebo katetrizační stent.

Kritériem úspěchu předoperační přípravy je zlepšení celkového stavu pacienta, zlepšení funkčního stavu ledvin a močových cest, zlepšení nebo normalizace vyšetření moči.

Chirurgická léčba.

Podle veškeré literatury je konzervativní léčba hydronefrózy neúčinná. Jediná metoda, která dává skutečnou naději na vyléčení, je funkční. Rozhodnutí provést rekonstrukční chirurgii by však mělo být provedeno s ohledem na jeho riziko, které závisí na celkovém stavu pacienta.

Absolutní indikace pro chirurgickou léčbu pacientů s hydronefrózou zahrnují progresi procesu se zapojením nových segmentů renální tkáně, což vede ke strukturální a funkční smrti ledvin; rozvoj hnisavé obstrukční pyelonefritidy; krvácení z ledvin nastalo na pozadí obstrukce nebo její hrozby; hrozba prasknutí hydronefrózy.

Rekonstrukční chirurgie horních močových cest.

Nejčastěji se v případě stenózy LMS a hydronefrózy provádějí plastické operace, jejichž účelem je obnovit normální průtok moči z ledvin. V současné době se používají jak otevřené operace, tak i minimálně invazivní lapa-scopic a endoskopické metody.

Otevřené operace.

„Zlatým standardem“ pro léčbu pacientů s hydronefrózou je celosvětově otevřená ureteropielooplastika - resekce změněné části pánve a ureteru, po níž následuje zavedení pyeloureterální anastomózy (operace Andersen-Heins). Odstranění modifikovaného LMS v případě hydronefrózy je nezbytné, protože histologické vyšetření této oblasti vždy odhaluje hrubé sklerotické změny. Operace jako ureterolýza nebo resekce dolních segmentových cév bez odstranění zúžené části ureteru jsou neúčinné.

Při provádění rekonstrukčních operací pro hydronefrózu má zásadní význam správné stanovení objemu pánve a resekce močovodu. Provádění jak „ekonomické“ resekce diktované touhou uložit anastomózu bez tenzního napětí, tak resekce ureteru bez posouzení jeho funkčního stavu distálně od průsečíku křížení je nepraktické. Pokud tkáně s výraznými změnami jizevnatého svalu spadají do zóny vytvořené anastomózy, její funkce nebude dostatečná, navzdory dostatečné velikosti otvoru. To je jeden z důvodů negativních výsledků chirurgické léčby hydronefrózy. Indigový karmínový test může chirurgovi velmi pomoci. Spočívá v těsném naplnění pánve roztokem indigokarminu a pozorováním vyprazdňování CLS. Tato studie umožňuje nejen zjistit striktnost LMS, ale také určit délku funkční oblasti ureteru, která navenek často vypadá neporušená a je obvykle 1-3 mm. Tato zóna musí být nutně odstraněna a průnik ureteru se provádí v odstupu 5-6 mm od funkční oblasti.

Posoudit potřebu a množství resekce pánve pomáhá vyprazdňování propíchnutím. Přetékající moč, rozšířená pánev vytváří falešný dojem o jeho skutečné fyziologické schopnosti. Pokud si stěna pánve zachovala pružnost, pak se po evakuaci moči pánev sníží o faktor 2-3, přičemž vezme skutečný tvar. Snížení pánve navíc naznačuje možnost dalšího snížení po odtoku moči pomocí ureteropyelostomie. V takových případech by měla být resekce pánve minimální.

Pokud se po vyprázdnění pánve jeho stěna nezmršťuje a pánev je tenkostěnným pojivovým vakem, je nutná resekce.

Hrubý, hraniční s nevratnými změnami ve stěně pánve prognosticky nepříznivý a zpochybňuje úplné obnovení funkčního stavu horních močových cest a normální urodynamiky. V takových případech je nutné provést intraoperační echokardiografii ledvinových cév, která se provádí před a po propíchnutí pánve a dekompresi horních močových cest a umožňuje posoudit životaschopnost orgánu (když se po vyprázdnění CLS zlepší renální průtok krve, měla by být podána konzervační operace, zejména u mladých pacientů). Rovněž jsou zapotřebí urgentní morfologické studie stěny pánve a močovodu. Proto se před a intraoperační diagnostické testy vzájemně doplňují.

Samostatným problémem chirurgické léčby pacientů s hydronefrózou je rekonstrukční chirurgie pro stenózu LMS způsobená tzv. Doplňkovou cévou. V tomto případě je zpravidla rozdíl mezi lumenem cévy a oblastí parenchymu, kterou dodává. Nedostatečný přísun krve, a proto výskyt intersticiální nefritidy vede k významným segmentovým anatomickým a funkčním změnám v ledvinách.

Aby se usnadnila správná volba objemu operace v případě stenózy LMS a přítomnosti další cévy, používá se Dopplerova studie k určení přiměřenosti nebo selhání dodávky krve do dolního segmentu ledvin a učiní informované rozhodnutí o jeho resekci. Po resekci a podvázání další nádoby tato manipulace nepředstavuje žádné technické obtíže, protože se provádí podél linie vymezení. Kromě ligace cévy a resekce ledvin provádějte resekci pánve a ureteru v rámci funkčně neporušené tkáně a pyeloureterostomie.

Otázka nejúčinnější metody odvodnění horních močových cest po rekonstrukčních operacích pro hydronefrózu není zcela vyřešena. V současné době se používá několik metod: nefrostomie; umístění v pánvi ureterického katétru č. 8-10 na CH, jehož distální konec je přiveden na vnější stranu močové trubice (u žen); odvodnění katétru stentu horního močového traktu; bez odtokového způsobu léčby pacientů v pooperačním období.

Nejvhodnější je vnitřní drenáž CLS katétrovým stentem, který zabraňuje kontaktu lumen močového traktu s prostředím a rozvoji zánětlivých komplikací způsobených vnější infekcí. V tomto případě je systém ovlivněn pouze silami, které existují za normálních fyziologických podmínek, a obnovení urodynamiky nastane co nejdříve.

Způsob odvodnění tak významně ovlivňuje výsledky operace.

Klíčem k úspěšné rekonstrukční operaci horních močových cest je těsný steh, který zajišťuje včasné obnovení urodynamiky a zabraňuje rozvoji takových komplikací, jako je selhání ureteropieloanastomózy a průtoku moči. Anastomóza je zpravidla tvořena 4 stehy ve tvaru písmene U a souvislými obvivnymi stehy mezi nimi. V podmínkách akutní pyelonefritidy by však měly být aplikovány oddělené stehy.

Endoskopická chirurgie.

Endourologické metody léčby stenózy LMS zahrnují antegrádní perkutánní endopyelotomii a dilataci balonu zúžené oblasti s předinstalací stentu katétru do horního močového traktu. V posledních letech byla velmi dobře vyvinuta technika s použitím „řezacího“ balonkového katétru vybaveného elektrokauterovým řetězcem (Acucise). Indikace těchto intervencí jsou však omezené. Jejich použití je kontraindikováno u velkých velikostí pánví a dolních segmentových pomocných cév, protože v těchto případech je účinnost minimálně invazivních intervencí mnohem nižší než u otevřených.

Mezi výhody endoskopických operací patří snížení délky pobytu pacientů v nemocnici, což je 2-4 dny, jemné poranění, snadnější pooperační období a vynikající kosmetické výsledky.

Hlavní nevýhody endopyelotomie jsou: nízká účinná účinnost (72% oproti 89% při otevřené operaci); vysoké riziko krvácení (zejména v přítomnosti dalších cév).

Laparoskopická chirurgie.

Laparoskopické a retroperitoneoskopické metody plastů LMS spojují výhody otevřených i endoskopických intervencí. Na jedné straně umožňují resekci modifikované části močového traktu v konzervovaných tkáních s následným uložením pyeloureterální anastomózy a na druhé straně jsou charakterizovány nízkou invazivitou, dobrými kosmetickými výsledky a zkrácením délky hospitalizace.

Pooperační léčba pacientů podstupujících rekonstrukční chirurgii pro hydronefrózu.

Jedním z hlavních úkolů pooperačního období je správná drenáž CLS a chirurgická rána. To platí zejména pro pacienty, u kterých je drenáž horního močového traktu prováděna katétrovým stentem. Je známo, že v prvních hodinách po operaci prováděné v anestezii je samovolné vyprazdňování močového měchýře velmi obtížné a v některých případech nemožné. Nedostatek včasné, adekvátní, ne provázené ostrým napětím a zvýšeným močením uvnitř abdominálního tlaku vede k významnému přetečení močového měchýře a zvýšenému intravezikálnímu tlaku. Za těchto podmínek je významně sníženo vyprazdňování CHS na obou stranách a komunikace mezi pánevem a močovým měchýřem na části operace, kterou zajišťuje stent katétru, prakticky vyrovnává nadměrný intravezikální tlak s intratubulárním tlakem v důsledku výrazného refluxu vezikuly a pánve. Pyeloureterální anastomóza v této době ještě není dostatečně těsná, aby vydržela takový vysoký hydraulický tlak, takže moč uniká do perirenálního vlákna s následky ve formě následného zánětu a silného zjizvení. V této situaci je instalace katétru Foley č. 12-14 do močového měchýře po dobu 12-24 hodin. po operaci zcela zabraňuje výše popsanému komplexu komplikací, vytváří podmínky pro funkční odpočinek a dobrou cirkulaci krve v zóně anastomózy, zabraňuje vzniku vesikoureterálních a pyelorenálních refluxů a extravazaci moči. Pro snížení slizniční otok horních močových cest po operaci, a to zejména v oblasti pyeloureteral anastomóza aplikovaného lékařského komplexu obsahujícího uroseptiki nebo Trichopolum, nesteroidní protizánětlivá léčiva - diclofenac, přípravky zlepšení mikrocirkulaci - Trentalum, venoruton, prostředky pro zlepšení výměny pojivové tkáně a snížit závažnost cicatricial proces, - solcoseryl, wobenzym. Požadovaná délka terapie je stanovena individuálně v každém případě, ale zpravidla není kratší než 10 dnů. Antibiotika by měla být použita po odstranění drenáže, aby se zabránilo tvorbě flóry rezistentní na antibiotika. Pro příznaky přetrvávajícího zánětu ledvin jsou však antibakteriální léky předepisovány od 1. dne pooperačního období v souladu s výsledky bakteriologického vyšetření moči. V tomto případě se první dávka antibiotika podává intravenózně během operace 30–50 minut před otevřením močového traktu.

U pacientů, kteří podstoupili drenáž CHLS nefrostomií, je jedním z nejdůležitějších ukazatelů obnovení funkční aktivity močových cest v pooperačním období velikost nitroočního tlaku. V tomto ohledu je nutné provést antegrádní rentgenovou televizní uroskopii a pyelomanometrii pro stanovení stupně obnovení urodynamiky horních močových cest a načasování uzavření nefrostomie. Studie by měla být provedena 16. - 18. den po operaci.

V případě významné dilatace CLS, 3-5 dnů po odstranění drenáže, byla exkreční urografie prokázána u pacientů, kteří podstoupili rekonstrukční operaci horních močových cest. Cílem této studie je stanovit permeabilitu pyeloureterální anastomózy a stupeň urodynamického zotavení. To umožňuje, pokud je to nutné, pokračovat v odvodnění CLS pomocí instalace katétrového stentu a také včas opravit léčbu lékem.

Individuálně vybraný program vyšetření pacienta, správné vyhodnocení indikací pro operaci, racionální předoperační příprava, pečlivý chirurgický zákrok, adekvátní odvodnění močových cest a kompetentní léčba pacientů v pooperačním období umožňují ve většině případů zotavit se.

Na závěr byste měli věnovat pozornost povinnému časnému pooperačnímu vyšetření pacienta. To je nezbytné k posouzení výsledků rekonstrukční chirurgie a včasné korekce vzniklých komplikací.