Uretrální striktura

Nádor

Uretrální striktura je patologické zúžení vnitřního lumenu močové trubice, což vede k různým závažnostem močových poruch. Močení je obtížné, časté a bolestivé, doprovázené stříkáním moči a pocitem neúplného vyprazdňování močového měchýře. Diagnóza vyžaduje urodynamické studie, uretrografii a uretroskopii, ultrazvuk močového měchýře s měřením zbytkové moči, laboratorní testy. Může být vyžadována uretra bougienage, resekce místa striktury anastomotickou nebo náhradní uretroplastikou.

Uretrální striktura

Uretrální striktury v praktické urologii se vyskytují u 1-2% mužů a 0,5% žen. Převažující šíření patologie mezi muži je vysvětleno větší délkou a složitostí struktury mužské uretry, stejně jako její lehčí náchylností k úrazům a jiným škodlivým faktorům. Potenciální nebezpečí nerozpoznané nebo neúplně vyléčené uretrální striktury spočívá v pravděpodobnosti vzniku infekcí močových cest (cystitida, pyelonefritida), urolitiázy, divertikuly močového měchýře, úplného zablokování odtoku moči, hydronefrózy a selhání ledvin.

Důvody

Vrozené striktury uretry jsou poměrně vzácné (asi 2%) a jsou způsobeny především konstrikcí předního ventilu uretry. Častěji se urologové musí zabývat získanými kontrakcemi, které mohou být způsobeny zraněním (70%), zánětlivými procesy (15%) a iatrogenními příčinami (13%). Posttraumatické striktury uretry se zpravidla vyvíjejí v důsledku tupých poranění hlíz, pronikavých ran uretry, sexuálních nadměrných hodnot (cizí tělesa močové trubice, zlomenin penisu), zlomenin pánevních svalů (v důsledku autotraumat, pádů z výšky, průmyslových úrazů), chemických, tepelných poranění uretry

Iatrogenní striktury uretry mohou být způsobeny neopatrnými urologickými manipulacemi a operacemi - uretroskopií, cystoskopií, hygienou, katetrizací, odstraněním zubního kamene nebo cizích těles, TUR prostaty, radikální prostatektomií, falloprostézou, brachyterapií. U žen může dojít ke zúžení močové trubice po poraněních, vaginální hysterektomii, amputaci děložního hrdla atd.

Striktury uretry zánětlivého vzniku mohou vzniknout v důsledku odloženého uretritidy (pro kapavku, chlamydii, tuberkulózu), balanitis, nespecifických degenerativních dystrofických procesů (sklerotizující lišejník) atd. Tvorba patologií může být spojena s onemocněním doprovázeným zhoršením krevního zásobení a metabolismu tkání, moči, moči a dalších. systémová ateroskleróza cév, ischemická choroba srdce, diabetes mellitus, arteriální hypertenze.

Patogeneze

V patogenetickém aspektu vývoj striktury uretry prochází několika fázemi: poškozením urothelia a porušením integrity sliznice, tvorbou močových pruhů, vrstvením sekundární infekce, proliferací a granulací tkání, což vede k jizvovým sklerotickým procesům.

Klasifikace

Podle etiologie se rozlišují striktury vrozené a získané uretry (traumatický, zánětlivý, iatrogenní). Podle patomorfózy jsou izolovány primární, rekurentní a komplikované uretrální striktury. Porušení průchodnosti uretry může být částečné nebo úplné. Striktura může být lokalizována v přední uretře (v oblasti vnějšího otvoru - meatus, capitate, penile nebo bulbar sekce) nebo zadní uretry (v prostatickém nebo membránovém oddělení).

Podle délky jsou striktury rozděleny na krátké (až 2 cm) a dlouhé (prodloužené - více než 2 cm). S lézí 2/3 délky močové trubice, oni mluví o subtotalní striktuře; v případě zúžení lumen téměř celé uretry, celková (panuretrální) striktura. Úplná ztráta lumenu uretry a její obstrukce je považována za obliteraci uretry.

Příznaky striktury uretry

Pacienti jsou znepokojeni neschopností adekvátně močit, charakterizovanou slabým průtokem moči, potřebou napětí břišních svalů při mikikacích, stříkáním proudu moči, pocitem neúplného vyprazdňování močového měchýře a únikem moči. Může se vyskytnout bolest, krev v moči nebo sperma, snížení síly uvolnění ejakulátu. Přítomnost močových infekcí se projevuje abnormálním výtokem z močové trubice a bolestivým močením. S výrazným omezením může být moč po kapkách uvolňován, v některých případech dochází k úplnému zablokování odtoku moči, což vyžaduje okamžitou pomoc urologa.

Diagnostika

Při analýze historie je nutné zjistit možné příčiny - onemocnění a okolnosti předcházející vzniku symptomů striktury uretry. U pacientů s podezřením na zánětlivé zúžení jsou laboratorní vyšetření šmouh na pohlavně přenosné infekce prokázány metodami vzájemných investičních fondů, PCR diagnostikou a bakteriologickou inokulací. Analýza moči vám umožní detekovat erytrocyturii, leukocyturii, pyurii a jiné odchylky od normálních hodnot. Pomocí moču bacposa je detekován patogen infekce močových cest, je stanovena citlivost izolované flóry na antibiotikum.

Rutinní screeningovou metodou pro podezření na strikturu uretry je uroflowmetrie, která umožňuje vyhodnotit průtok moči. V případě zúžení uretry během uroflowmetrie se získá charakteristická křivka s plató fází a prodloužením doby míchání. V komplexu zkoušek hrají důležitou roli cystometrie, profilometrie a video-dynamický výzkum. Ultrazvuk močového měchýře, prováděný bezprostředně po močení, vám umožní určit množství zbytkové moči, získat představu o stupni dekompenzace funkcí.

Rentgenové vyšetření polohy a délky striktury se provádí v průběhu uretrografie, anterográdní cystouretrografie, multispirální cystouretrografie. Radiokontrastní techniky také umožňují stanovit přítomnost falešných pasáží, divertikuly uretry, kameny uretry a močového měchýře. Metody endoskopické diagnózy (uretroskopie, cystoskopie) poskytují možnost zkoumání strikturní zóny, stanovení pravděpodobných příčin, provedení biopsie tkáně pro morfologické vyšetření.

Urethral Stricture Treatment

Volba způsobu zpracování se provádí výhradně individuálně, v závislosti na místě, stupni a rozsahu jizva-sklerotických procesů. U jednoduchých, jednoduchých a neroztažených striktur, léčba obvykle začíná dilatací uretry. Pro tento účel se používají bougie-dilatátory různých průměrů a tvarů (rovné, zakřivené) nebo uretrální balónové katétry. Nevýhodou je vysoká míra opakování.

Aby se zabránilo opětovnému zúžení močové trubice, uchýlila se k instalaci uretrálního stentu schopného udržet adekvátní lumen stenotické části uretry. Časté případy vytěsnění nebo migrace uretrálních stentů však značně omezují distribuci metody. U krátkých (méně než 0,5 cm dlouhých) striktur, které se nacházejí v bulbární nebo bulbomembranózním oddělení uretry, lze provést disekci stenotické oblasti - vnitřní uretrotomii za vizuální endoskopické kontroly.

V oblastech se zúžení o délce 1 - 2 cm je vhodnější provést otevřenou resekci uretry s end-to-end anastomotickou uretroplastikou. Vylučování uretrální striktury delší než 2 cm vyžaduje uretroplastiku pomocí štěpu z pacientovy vlastní tkáně (kůže předkožky, ústní sliznice).

Prognóza a prevence

Nejnižší procento relapsů je zaznamenáno po rekonstrukčních operacích na uretry. Po dilataci uretry nebo uretrotomii je pravděpodobnost re-stenózy vyšší než 50%. Po léčbě by měli být pacienti sledováni u urologa a sledováni povahy močení. Prevence rozvoje patologie je prevence pohlavně přenosných chorob, včasná léčba uretritidy, pečlivé endouretrální postupy, vyloučení zranění a další nepříznivé faktory. Prevence rekurentní striktury vyžaduje volbu adekvátní metody léčby patologie.

Ureteritida a uretritida: symptomy a léčba u žen

Ve skutečnosti se symptomy a léčba uretritidy u žen a mužů liší od projevů a léčby zánětlivého procesu v uretrech. Pro něj v medicíně existuje samostatný termín - ureteritida.


Obsah, včetně fotografií, obrázků a videí v tomto článku, pomůže pochopit rozdíl mezi tímto urologickým onemocněním a patologickým stavem.

Co je ureteritida

Ureteritida je zánět močovodů. U žen se příznaky objevují také u mužů, protože struktura těchto zkumavek je stejná pro obě pohlaví. Hlavním příznakem ureteritidy je bolest.

Může to být nejen různé síly, ale také charakteru:

  • bolestivý;
  • piercing;
  • matný nebo ostrý;
  • trvalé nebo paroxyzmální

Ozařování bolesti ze zánětu tenkých dlouhých trubek mezi ledvinami a močovým měchýřem je přímo závislé na lokalizaci zánětlivého procesu v nich:

  • od horní třetiny, v oblasti zúžení přechodu z ledvinové pánve ledviny na začátek močové trubice - do dělohy;
  • od středu, v přechodu k malé pánvi - v tříslech;
  • od dolní třetiny, v ústech úst do močového měchýře - v genitáliích.

Při zánětlivých procesech v dolní části močovodů se mohou vyskytnout různé druhy poruch močení - obtíže, zpoždění, zvýšení, inkontinence, snížení produkce moči. To je dáno tím, že tato oblast má společný systém inervace s močovým měchýřem.

Pro informaci. Speciální struktura uretrů, totiž přítomnost svalové vrstvy v nich, navíc zaručuje pohyb moči, obvykle pouze v jednom směru, a neumožňuje, aby se vrátil zpět do ledvin.

Důvody

Ureteritida může být způsobena anatomickými a strukturálními abnormalitami ve vývoji ureteru nebo výsledkem získaných změn v jeho stěnách.

Zánět močovodů může být klinickým příznakem následujících onemocnění nebo stavů:

  1. Urolitiáza (s průchodem písku nebo kamenů ureterem).
  2. Striktura - vrozená nebo získaná v důsledku traumatu, nádoru nebo tuberkulózy, zúžení lumenu močovodu.
  3. Cystický reflux močovodu, který může být následkem těchto onemocnění nebo stavů:
  • chronická cystitida;
  • adenomy prostaty;
  • neurogenní dysfunkce močového měchýře;
  • zvrásnění močového měchýře;
  • stenóza (kontrakce) jiných žláz močového systému;
  • abnormality struktury a vývoje ureteru;
  • traumatu ureteru během operací nebo manipulací.
  1. Retroperitoneální fibróza.
  2. Vrozený uromus neuromuskulární dysplazie.
  3. Ureterocele nebo cytosa dolní třetiny močovodu.
  4. Benigní a rakovinné nádory.
  5. Tuberkulóza ledvin.
  6. Akumulace hnisu, ke kterému dochází v kultu ureteru po odstranění celé ledviny.

Diagnostika a terapie

Zánět ureteru u žen závisí na konkrétní příčině zánětlivého procesu.

Pro diagnózu je třeba udělat:

  • obecné a biochemické analýzy moči a krve;
  • cystoskopie - endoskopické vyšetření močového měchýře;
  • diagnostická ureterická katetrizace - stanovení velikosti a povahy hladiny překážky, samostatná příprava močové tekutiny pro následnou analýzu a provedení ureteropyelografie;
  • Rentgenová vyšetření - urografie: přehled, exkrece, retrográdní.
  • MRI, CT, MSCT (multispirová počítačová tomografie).

Pouze lékař může rozhodnout, jak léčit identifikovanou patologii doprovázenou zánětem močovodů. Bude dostatek konzervativní lékové terapie nebo budete potřebovat operaci?

Je to důležité. Cena nespecifikované diagnózy a vlastní léčby pomocí uroseptických léků a antibiotik může být žalostná a může vést k chirurgickému zákroku, a to i v případech, kdy by tomu tak bylo.

Uretritida

Urethritida je akutní nebo chronické urologické onemocnění zánětlivé etiologie, které postihuje jedinou dutou trubici, která slouží k odvodu moči z močového měchýře do vnějšího prostředí.

Na poznámku. Na rozdíl od žen je uretra u mužů také orgánem reprodukční funkce. Je to přes její spermie vyniká.

Velikost ženské uretry, její nevýznamná délka a schopnost významného diametrálního protažení, způsobuje snadnost infekce, takže ženská uretritida je o něco častější než muž.

Důvody

Příčiny uretritidy u žen jsou rozděleny do dvou skupin:

  • Infekční uretritida způsobená:
    1. specifické bakteriální flóry - gonokoky, chlamydie, candida, trichomonády a / nebo gardnerella;
    2. nespecifické patogeny - Escherichia coli, Proteus, Streptococcus, Staphylococcus.
  • Neinfekční uretritida může být způsobena:
    1. mechanické poranění stěny uretry během lékařských manipulací;
    2. exacerbace urolitiázy - průchod kamene nebo písku, krystalizace moči;
    3. striktura uretry - zúžení močového kanálu;
    4. alergická reakce.

Pozor. Neinfekční uretritida u žen, příčiny jejího vzniku se stávají aktivátorem urychlené reprodukce podmíněně patogenních mikroorganismů, především stafylokoků. Proto neléčení této formy onemocnění rychle vede k rozvoji sekundární nespecifické bakteriální uretritidy.

Urethritida u žen - symptomy, léčba - závisí na výše uvedených typech patologie.

Projevy

Známky uretritidy u žen:

  • bolest, křeče a pálení při močení, zejména v první fázi;
  • svědění během menstruace;
  • výtok z uretry různých barev, průhlednosti a pachů, které jsou po probuzení intenzivnější;
  • zarudnutí velké a cyanózy labia minora;
  • možné - přerušované močení, slabost nebo dělený proud, krvácení v moči.

Je to důležité. Zánět močové trubice u žen, symptomy specifických forem, které jsou přenášeny pohlavním stykem, například pohlavní styk s močovou trubicí, se často objevují jen několik měsíců po pohlavním styku s nosičem gonokoků. Jak rychle, po několika hodinách, týdnech nebo měsících bude klinika charakteristických projevů záviset na celkovém stavu ženského těla a predispozičních faktorech.

Léčba

Jak léčit a jak vyléčit uretritidu u žen? Za tímto účelem je nejprve nutné stanovit skutečnou příčinu zánětlivého procesu.

Pro objasnění požadované diagnózy:

  • průzkum a inspekce;
  • profilový závěr o přítomnosti infekčních gynekologických onemocnění;
  • analýza uretrálního nátěru - bakposev se stanovením citlivosti na antibiotika;
  • v nepřítomnosti vypouštění analýza první části moči ze 3-skleněného vzorku;
  • obecné testy moči a krve;
  • Ultrazvuk všech částí močového systému.

Léčba neinfekční uretritidy

Zánět uretry u žen, chirurgická léčba je indikována v přítomnosti:

  • malformace močových cest;
  • prasknutí uretry;
  • významné zúžení jeho lumen.

Uretroplastika u mužů i žen může být prováděna ne jednou cestou, ale v několika fázích.

Jak léčit uretritidu u žen, pokud je způsobena alergiemi?

Rozpoznání alergické povahy uretritidy analýzou šmouhy - nepřítomnost patogenní flóry a přítomnost velkého počtu eozinofilů - je nesmírně důležité, protože užívání antibiotik může zhoršit pouze stav pacienta.

Lékařské pokyny pro léčbu alergické uretritidy jsou následující:

  • stanovení alergenu a vyloučení kontaktu s ním;
  • selekce antihistaminika, která je nejlépe podávána injekcí;
  • s mírným účinkem antihistaminik, hormonální léky jsou navíc předepsány.

Pro informaci. Při silném zúžení lumen močového kanálu v důsledku alergického otoku okolní tkáně se provádějí terapeutická sezení. V takových případech však po manipulaci nejsou předepsána antibiotika, ale obecně protizánětlivá léčiva.

Léčba infekční uretritidy

Urethritis u žen léčba jeho infekčních forem probíhá doma.

Základem terapie je výběr a podávání léčiva v jedné ze skupin antibakteriálních léčiv:

  • sulfonamidy,
  • fluorochinolony;
  • cefalosporiny;
  • tetracykliny,
  • makrolidy.

Trvání užívání antibiotika se volí individuálně a závisí na závažnosti zánětlivého procesu.

Léčba uretritidy u žen bude neúčinná, pokud nedodržíte následující doporučení:

  • je nutná další léčba léky - užívání diuretik, chemických protizánětlivých léčiv, protizánětlivých léčiv, vitaminových komplexů, imunostimulantů;
  • nefarmakologická léčba urologickými rostlinnými přípravky, stejně jako pravidelné pití ledvinového čaje, brusinkové ovocné šťávy, medonosné infuze;
  • v případě chronické uretritidy může být nutná instilace - zavedení léků do uretry;
  • je důležité přísně dodržovat osobní hygienu;
  • denní spotřeba čisté vody by měla být normalizována na nejméně 2,5 litru;
  • během léčby musíte kategoricky odmítnout konzumaci alkoholických nápojů, vyloučit slané a kořeněné potraviny ze stravy a zvýšit spotřebu mléčných a rostlinných produktů;
  • vyhnout se podchlazení, nenavštěvujte bazén, koupel nebo saunu;
  • Je nutné dočasně snížit úroveň fyzické aktivity.

Důležitými prvky při léčbě zánětu močového kanálu je úplné odmítnutí pohlavního styku, dokud není zánětlivý proces vyloučen. Měla by také upozornit sexuální partnery na možnost infekce, potřebu vyšetření a léčby. V opačném případě je možná opětovná infekce a dokonce ani kondom nemůže chránit ženu před ní.

Pozor! Po ukončení léčby je nutné provést kontrolní testy. Pouze oni jsou spolehlivým potvrzením vyléčení infekční uretritidy.

Uretritida během těhotenství

Urethritis a těhotenství jsou dva stavy ženy, která může nastat současně. Zánět močového kanálu by se mohl vyvinout ještě před nástupem těhotenství a pokračovat v latentní (latentní) chronické formě a možná i v případě, že by se dítě mohlo objevit.

Na poznámku. Časté případy vývoje uretritidy u těhotných žen jsou vysvětlovány přirozeným poklesem imunity ženy, která je nezbytná pro přenášení plodu. Je to právě snížení ochranných vlastností organismu, které umožňuje, aby se oportunistické a patogenní bakterie aktivně rozmnožovaly v oblasti močového kanálu a vagíny.

Urethritis u těhotných žen, symptomy a příčiny patologie jsou stejné jako u non-těhotných žen.

Nastávající matky by měly znát možné následky, které může uretritida během těhotenství způsobit:

  • placentární insuficience, následovaná hypoxií plodu, jeho opožděným vývojem nebo regresí těhotenství;
  • spontánní potrat;
  • preeklampsie - pozdní toxikóza.

Abychom se vyhnuli pokušení self-léčby budoucími matkami, nebudeme uvádět konkrétní jména ani názvy antibiotických skupin, které se používají k léčbě zánětu močových cest u těhotných žen. Nechte je vybrat a jmenovat porodníkem-gynekologem nebo urologem.

Můžeme jen říci, že až do 16. týdne jsou antibiotika předepisována pouze za přísných indikací a počínaje 17. týdnem není dobré se obávat účinků antibiotik na plod. Moderní léky a jejich dávkování nezpůsobí abnormální vývoj a neovlivní zdraví nenarozeného dítěte.

Po léčbě antibiotiky, během uretritidy během těhotenství, je její léčba ukončena co nejdříve s obnovením normální mikroflóry. Pro tento účel jsou vhodné tablety Vagilak nebo vaginální čípky Lactagel.

Na závěr je třeba objasnit, že periodické recidivy neléčené chronické uretritidy, „schovávání“ u žen v Bartholinských žlázách nebo v malých žlázách vestibulu, dříve nebo později způsobí zánětlivá onemocnění pochvy, močového měchýře a možná i uretrů a ledvin.

Uretrální striktura

Uretrální striktura je zúžení lumenu uretry, v důsledku čehož je obtížné odstranit moč z těla. Patologický proces je diagnostikován u 2% mužů a 1% žen. Zvýšená četnost diagnostiky onemocnění u zástupců silnějšího pohlaví je způsobena anatomickými rysy struktury urogenitálního systému.

Mají prodloužený průchod uretrálního kanálu, takže je považován za náchylnější k různým zraněním. Jak říkají urologové, pacienti s touto diagnózou jsou mnohem více, než naznačují statistiky. To je způsobeno tím, že muži často omylem diagnostikují prostatitidu, cystitidu nebo adenom.

Důvody

Zúžení močové trubice může být u pacientů různého věku. Nejdříve je však nutné provést několik poměrně složitých diagnostických postupů. Pokud je nemoc potvrzena, pak se k jejímu odstranění používá speciální dilatátor uretry. Co bude podrobněji popsáno.

Co je zúžení uretry u mužů. Zdroj: 24farm.ru

Zpočátku je třeba pochopit pod vlivem toho, jaké faktory patologie tvoří:

  1. Dříve zraněný penis;
  2. Zlomenina penisu;
  3. Nůž nebo střelná rána s průnikem do přední stěny uretry;
  4. Dlouhé nošení katétru;
  5. Následky chirurgické léčby;
  6. Zlomenina pánev, bez ohledu na etiologii;
  7. Přenos radikální prostatektomie;
  8. Přítomnost pohlavně přenosných nemocí (chlamydia, gonococci, Trichomonas);
  9. Genitální tuberkulóza;
  10. Poškození uretry chemickými látkami.

Je třeba říci, že zúžení močové trubice se může vytvořit v kterékoli části orgánu, kde došlo k jakémukoli, dokonce i menšímu poškození epiteliální vrstvy a jizva se zde rozrostla. Také patologie se vyvíjí s nedostatečným krevním oběhem v oblasti genitálií.

Klasifikace

Striktura uretry u mužů je klasifikována podle některých charakteristických rysů. V závislosti na tom, co způsobilo vznik patologie, stejně jako na typu poškození, zúžení močové trubice může být primární. Není těžké pochopit, že v tomto případě je nemoc poprvé detekována u pacienta.

Opakující se forma je potvrzena opakovaným výskytem symptomů patologie, poté, co byl muž dříve nainstalován dilatátor pro močovou trubici, byl proveden hygienický zákrok, stenting, uretroplastika. Když se objeví fistuly nebo abscesy, mluví o komplikovaném typu.

Také zúžení močové trubice je děleno povahou patologie. V případě traumatické příčiny může být důsledkem striktury úder, zranění nebo různé lékařské postupy. V zánětlivém procesu se nejpravděpodobněji vyvinula patologie v důsledku vstupu cizích mikroorganismů do pohlavních orgánů. Také zúžení močové trubice u mužů může být vrozené nebo idiopatické.

Několik typů zúžení močové trubice u ženy. Zdroj: cistitus.ru.jpg

Klasifikujte nemoc v místě úzké oblasti: vytvořené v oblasti vnějšího otvoru uretry (capitate, penile nebo bulbar), striktura je lokalizována v prostatické části kanálu (může být nazývána jak prostatická, tak membránová). Počet jednotlivých a vícenásobných dělení v závislosti na tom, zda je ovlivněno jedno nebo několik stránek.

Zúžení močové trubice může být krátké, střední a dlouhé, v závislosti na délce oblasti striktury (až jeden centimetr, od 1 do 2 cm, více než dva centimetry). Mezisoučet, panuretrální a obliterativní léze jsou také izolovány, když jsou 2/3 kanálu zapojeny do patologického procesu, téměř všechny, a lumen zcela chybí.

Příznaky

Uretrální striktura je poměrně závažné onemocnění. Pokud není léčen včas, pacient bude mít závažné komplikace. Není však vždy možné nezávisle identifikovat patologii v počátečním stadiu, v důsledku čehož se následně vyžaduje závažnější léčba.

Hlavní symptomy uretrální striktury u mužů jsou:

  • Existují problémy s nástupem močení;
  • I za podmínek svalového napětí je proud moči oslaben a biologická tekutina je postříkána po stranách;
  • Existuje pocit defektu močového měchýře;
  • V některých situacích je stav jako inkontinence moči.

Když se vytvoří uretrální striktura, příznaky žen budou stejné jako u silnějšího pohlaví. Pacienti mohou být také rušeni bolestivým kňučícím charakterem v dolní části břicha, slabou ejakulací, výskytem krve ve spermatu, snížením objemu denní moči a v případě obliterace biologická tekutina neopustí močový měchýř.

Komplikace

Řešení stavu, jako je striktura uretry, co to je, je důležité věnovat pozornost některým komplikacím, které se mohou objevit v přítomnosti patologie. Vzhledem k tomu, že je proces odtoku moči narušen, prochází prstencový sval silným přepětím, které následně vede k jeho atrofii.

Prostatitida je často komplikací uretrální striktury. Zdroj: tabletkenet.ru

Neúplné vyprazdňování močového měchýře působí téměř vždy jako komplikace a zbytková moč se v organismu postupně hromadí. V případě jeho objemu do 100 ml se mohou vyskytnout následující patologie:

  1. Pyelonefritida;
  2. Cystitida;
  3. Orchit;
  4. Prostatitis;
  5. Urolitiáza;
  6. Špatná funkce ledvin;
  7. Divertikulitida;
  8. Hydronefróza.

Stenóza uretry může být ve skutečnosti nebezpečná. Proto se manželovi doporučuje pravidelně navštěvovat urologa, který bude provádět preventivní vyšetření a v případě potřeby předepsat léčbu, která může vyřešit různé problémy v práci genitourinárního systému.

Diagnostika

Při úvodním vyšetření začne specialista mluvit s pacientem, během kterého se učí přesně, kdy se objevily první příznaky, jak jsou vysloveny. Také je objasněna přítomnost chronických, průvodních nebo genetických onemocnění. Tento krok se nazývá anamnéza a je důležité, aby pacient poskytl pravdivé odpovědi.

Mezi další nejčastěji používaná diagnostická opatření patří:

  • Dávají krev a moč pro obecnou analýzu;
  • Provádí se bakterioskopie sekrece prostaty a moči;
  • Předepsané ultrazvukové vyšetření pánevních orgánů;
  • Provádět takový specifický postup jako uroflowmetrie;
  • Může určovat rentgenové vyšetření uretry pomocí kontrastní látky;
  • Pokud je to nutné, proveďte endoskopii a MRI.

Hlavní část lékařů, kteří praktikují takovou taktiku péče o pacienta, v níž člověk potřebuje kontrolovat frekvenci močení, objem vylučované biologické tekutiny, inkontinenci nebo únik moči. Ujistěte se, že spolu s tím je nutné zaznamenat množství spotřebované tekutiny.

Léčba

Pokud byla diagnostikována striktura uretry, je léčba volena individuálně pro každého pacienta na základě charakteristik klinického případu. Ihned je třeba poznamenat, že jakákoliv konzervativní terapie s použitím specifických léčiv nebo tradičních metod nebude účinná. Výsledkem bude pouze operace

Bougienage

Nejčastěji se k řešení problému používá bougie. Tento způsob intervence je vhodný jak pro muže, tak pro ženy. Expanze zúžené oblasti uretry se provádí pomocí speciálního nástroje, který je vyroben z odolného materiálu.

Nejčastěji berou kovové uretrální bougie. Zásah se provádí v několika stupních, vždy s použitím nástroje o větším průměru. Předtím, než se pacient začne vracet do močového měchýře, měl by provádět hygienické postupy a podkopat genitálie.

Princip postupu dilatace uretry. Zdroj: prourinu.ru

Zástupce silnějšího pohlaví by měl být umístěn na speciální židli. Než dojde k chybě v močové trubici u mužů, je, stejně jako hlava penisu, léčena antiseptikem. Po tom dát gelu, a začít opatrně rozšiřovat kanál, dokud nástroj nedosáhl bubliny.

Dále je dilatátor ponechán v močové trubici po dobu asi 10-15 minut, pak odstraněn, a pak se nástroj větší průměr. Takové manipulace se opakují až do doby, kdy začnou problémy s chovem extenderu. V poslední době jsou uretrální bougie stále měkčí, protože jsou méně traumatické.

Na konci procedury je urethra léčena antiseptikem a pacientovi jsou předepsána antibiotika. Díky tomu bude možné zabránit rozvoji zánětlivého procesu. Stojí za zmínku, že postup je obtížný, takže ho může provádět pouze zkušený lékař.

Pokud je u mužů diagnostikována zúžení močové trubice, má léčba pomocí této techniky také určité nevýhody. Za prvé, získaný výsledek je považován za dočasný, je také zaznamenáno porušení krevního oběhu, během procedury nejsou vyloučena zranění a následná zánětlivá onemocnění.

Urethrotomie

Pokud je zúžení kanálu o více než jeden centimetr, lékaři mohou navrhnout vnitřní uretrotomii. Po dobu trvání procedury trvá asi půl hodiny. Přibližně 8 hodin před manipulací by se měl pacient zdržet konzumace vody.

Stejně jako v předchozím případě se zpočátku provádí hygiena pohlavních orgánů, po které pacient zaujímá pohodlnou pozici na židli a podává mu lokální nebo epidurální anestézii. Dále začněte vstupovat do dilatátoru uretry (cystoskop). Přístroj je vybaven studeným nožem, který odřezává růst jizvy.

Po všech manipulacích odborník opět zkoumá močovou trubici a oblast v blízkosti močového měchýře. Nakonec se zavede katétr. Mezi nevýhody patří pravděpodobnost poranění uretry, zúžení, otevření krvácení, vznik bolesti, rozvoj erektilní dysfunkce.

Stenting

Jak již bylo zmíněno dříve, léčba striktury uretry bez chirurgického zákroku není možná, zejména pokud je stav pacienta těžký. Uretrální stenting je oprávněný v situacích, kdy má člověk individuální intoleranci na celkovou anestézii. Tato metoda je považována za minimálně invazivní.

Vložení expandujícího stentu do uretry. Zdroj: apteka-kireevsk.ru.png

Expanze uretry v tomto případě se provádí vložením speciálního síťového stentu do uretry, která se ve své formě podobá duté trubici. V závislosti na výrobním materiálu se může následně rozpustit nebo zůstat trvale v močové trubici. Pro proceduru používající lokální anestezii.

Uretroplastika

Předložený způsob léčby není ničím jiným než podtypem chirurgické léčby pacientů s diagnózou striktury uretry. Díky své úspěšné realizaci je možné plně obnovit průchodnost kanálu a stabilizovat proces odstraňování moči z těla. V závislosti na povaze a závažnosti striktury může být intervence prováděna s použitím různých technik.

Před zahájením protahování močové trubice musí pacient projít všemi nezbytnými testy předepsanými lékařem. Procedura se provádí výhradně v celkové anestezii. Jako operativní přístup se provádí řez mezi kůží mezi šourkem a řitním otvorem a skrze něj se provádí orgán.

Vlastnosti uretroplastiky u pacientů. Zdroj: gidmed.com

Taková léčba vyžaduje, aby pacient zůstal nějakou dobu v nemocničních podmínkách. Pokud dojde k úplnému zúžení močové trubice, bude nutné obnovit propustnost po celé délce močové trubice. V tomto případě budete muset transplantovat vlastní tkáň odebranou z vnitřního povrchu předloktí.

Tento přístup k léčbě je velmi obtížný a časově náročný, takže je realizován v několika fázích. V případě lokalizace zúžené části močové trubice v bulboznaya nebo membranózním oddělení se rozhodněte o jeho excizi, po které jsou propojeny normální konce. Během rehabilitačního období se nosí 10-12 dní katétr.

V závislosti na tom, jak obtížná je operace, může být provedena ve dvou nebo více stupních. Mezi nimi nastavte interval od čtyř měsíců do jednoho roku. Pokud jde o nedostatky, po intervenci, recidivách, zúžení vnější části močové trubice, tvorbě píštělí, změně tvaru orgánu, inkontinenci moči, problémech s erekcí nejsou vyloučeny.

Rehabilitace

Vzhledem k tomu, že je již poměrně jasné, co je to uretrální dilatátor, jaký typ to může být a jak je nejčastěji používán, je třeba věnovat pozornost rehabilitačnímu období. Aby bylo možné zotavit pacienta krátkodobě, ale neměly by se vyskytnout žádné komplikace, je třeba dodržovat některá pravidla.

Lékaři doporučují:

  1. Ujistěte se, že pít celý průběh léků, které lékař předepsal, i když nepohodlí prošlo rychleji;
  2. Při nošení katétru by měl být postarán muž;
  3. Během prvních 14 dnů po zákroku je zakázáno navštěvovat koupel nebo saunu, stejně jako horké koupele, plavat v otevřené vodě;
  4. Aby se zabránilo opětovnému růstu tkáně jizvy, musí být katétr pravidelně odstraňován a instalován;
  5. Během měsíce po zákroku je nutné minimalizovat fyzickou námahu;
  6. Alkoholické a sycené nápoje by měly být z potravy odstraněny, ale mělo by být odebráno dostatečné množství čisté tekutiny;
  7. Menu by nemělo obsahovat ostré, kyselé, slané a smažené potraviny;
  8. Omezení pohlaví trvá dva týdny.

Pokud má muž nebo žena problémy s močením, nedoporučuje se zapojit do samoléčby. Je nezbytné kontaktovat zkušeného lékaře, který pacienta vyšetří, provede konečnou diagnózu a také navrhne optimální terapeutický režim.

Konstrikce uretry u mužů a žen: příčiny, příznaky, léčba

Často jsou potíže s emisemi moči spojenými s různými druhy onemocnění nebo poranění močových orgánů. Mezi běžné nemoci patří striktura uretry (zúžení močové trubice).

Patologie je doprovázena poruchou rozptýlení moči s různými projevy doprovodného charakteru. Odběr je obtížný, moč se začne stříkat. Onemocnění vyžaduje moderní diagnózu a nezbytnou léčbu.

Obecné informace

Zúžení uretrální pasáže je označováno jako závažné porušení urologie, což znamená včasný zásah odborníků.

V důsledku zúžení uretrálního otvoru se objevují odchylky v produkci moči, což je doprovázeno negativními projevy, včetně problému selhání ledvin.

Vývoj patologie přispívá k jizvám, které se objevují z různých důvodů v oblastech, kde by měla být normální sliznice. Když striktura u různých pohlaví pacientů může pozorovat různé příznaky, v závislosti na stádiu a povaze vzniku onemocnění.

Odrůdy nemoci

Onemocnění se často vyskytuje u mužů v důsledku komplikovanější struktury uretrálního průchodu. Na základě povahy vzhledu může být striktura vrozená nebo získaná. Z etiologického hlediska je tato choroba rozdělena na:

  • traumatický, přijatý při narození;
  • zánětlivé;
  • idiopatická.

O poslední uvedené možnosti pak, pokud nemůžete najít příčinu onemocnění. S ohledem na charakteristické rysy odchylky je nemoc rozdělena na primární, relaps a komplexní. Vzhledem k zjištěným patologiím se rozlišuje několik typů:

  • prostaty
  • membranózní, bulbar;
  • penil;
  • capitatum.

Fáze vývoje

Získaná patologie může probíhat ve třech fázích:

  1. První stupeň je charakterizován poškozením urothelia.
  2. Pro další fázi je charakteristická tvorba úniku moči, což vede k opětovné infekci.
  3. V závěrečné fázi se povrchové tkané povrchy granulují a expandují. Po určité době se vytvoří jizvově-sklerotický proces, ze kterého sliznice ve většině variant mění jizvu.

Vlastnosti patologie u mužů

Vykazuje se jako těžký, bolestivý stav, který významně mění obraz života ve směru zhoršení. Lehké zúžení je dostačující k tomu, aby způsobovalo potíže s emisemi moči a pocit "mokrého nepohodlí" spojeného se spontánním uvolňováním jeho jednotlivých kapiček.

A v těžkém stádiu není možné normální močení, proto je stanovena cystostomie. To je trubice v močovině, přes kterou je moč vypuštěn. Pacienti začínají pociťovat takové nepohodlí, že je nemožné vyjádřit se jednoduchými slovy.

Obvyklá fráze „špatná kvalita života“ pravděpodobně neodráží nepříjemné pocity pacientů.

Vlastnosti u žen

Plněná močovina může způsobit vytěsnění jednotlivých orgánů močového systému. U ženského těla je méně pravděpodobné, že bude mít mužskou strikturu uretry. Tato skutečnost je dána zvláštní konstrukcí uretrálního průchodu, která je mnohem kratší. Často jsou patologické stavy určovány u dívek, které podstoupily gynekologické operace, během kterých byla tkáň zjizvena a vznikly jizvy.

Zúžení dochází kdekoli v organismu a nejčastěji postihuje významné oblasti uretrální pasáže. U žen je vzhled uretrální uretry velmi plný, protože může vyvolat nadměrné naplnění močové trubice. To má značný tlak na sousední orgány, což narušuje jejich výkon.

Patologie u dítěte

Uretrální stenóza je nejčastěji spojena s vrozenými abnormalitami, které způsobují abnormální struktury uretrálního kanálu. Zúžení se často vyskytuje v dolní zóně hlavy penisu nebo v šourku. Pokud při narození nedochází k žádnému porušení, může být striktura způsobena traumatem.

Pro dívky je tato anomálie považována za raritu. U většiny onemocnění dochází k abnormalitám v důsledku mobility uretrálního průchodu a jeho pružnosti.

Hlavní důvody

Vrozené problémy jsou vzácné. Jsou způsobeny zejména zúžením předního ventilu uretrálního průchodu. Mnohem častěji se lékaři setkávají s příčinami striktury uretry způsobené traumatem, zánětem a iatrogenními příčinami.

Posttraumatická striktura se nejčastěji vyvíjí v důsledku tupého poranění perineálního traktu, zlomenin pánevního dna, sexuálních excesů, chemických nebo termálních lézí uretry.

Iatrogenní striktura je možná v důsledku chirurgického zákroku a manipulace urologické povahy. U žen je v takovém poporodním období možnost výskytu amputace děložního hrdla.

Příznaky onemocnění

U lidí s podobným problémem existují příznaky neschopnosti provádět normální vylučování moči. Průtok je slabý, je nutné namáhat břišní svaly, spreje trysek, dochází k neúplnému vylučování moči, pozorují se kapičky. Na tomto pozadí jsou bolesti v pánvi, krvavé stopy v moči, snižuje sílu ejakulátu vysunutého.

Infekční onemocnění vykazují charakteristické sekrece a bolest v procesu odtoku moči, který je emitován kapičkami. Stává se, že proces je zcela blokován, což vyžaduje neodkladnou lékařskou péči.

Diagnostika

  1. X-ray a endoskopie jsou považovány za hlavní diagnostickou techniku. Rentgenová metoda zkoumání uretrálního kanálu spočívá v naplnění průchodu moči kontrastním činidlem tak, aby zúžené skvrny byly viditelné, když probíhá lumen. Kanál je vyplněn dvěma způsoby:
  2. Roztok může být injikován do žíly, bude vylučován ledvinami a vyplňovat močovinu. Poté pacient zůstane močit a můžete si pořídit obrázek, ve kterém je vidět samotný močový měchýř a celý průchod uretry.
  3. Druhá metoda rentgenového záření - látka se vstřikuje skrz otvor vnějšího typu, což vytváří tlak na vyplnění celého kanálu a jeho rozšíření směrem k močovině.

Tyto metody umožňují posoudit závažnost zúžení ureteru, délku striktur.

Po určení přesné diagnózy se jedná o otázku určení terapeutického kurzu.

Léčba patologie

Účelem léčby striktury uretry je zohlednění individuálních charakteristik lokalizace, velikosti a stupně zjizvení u mužů.

Přísná chirurgie

Chirurgie pomáhá zcela odstranit patologii. Po vyšetření a diagnóze lze nemoc léčit.

Nejčastěji, za účelem úplného odstranění problému, musíte provést operaci. Tato terapeutická metoda je rozdělena na určité typy. Při jejich výběru se berou v úvahu všechny identifikované faktory - příčiny, příznaky, stupeň závažnosti.

Bougienage

Mezi metodami léčby striktury močové trubice patří i zvracení. Tento typ procedury zahrnuje akce na rozšíření a natažení uretry kovovými tyčemi. Tento způsob operace je předepsán v případech jedno-, krátkých nebo středních striktur.

Optická uretrotomie a laserová léčba

Tato metoda je vhodná pro odstranění malých striktur. Procedura se provádí cystoskopem, pomocí kterého se provádí disekce zúžené části orgánu, po které se vloží kovová tyč.

Metoda nebude chránit před možnými relapsy, po kterých již nebude možné takovou operaci provádět. Nejpřijatelnější a nejbezpečnější variantou je laserové ošetření. Před operací musíte provést vyšetření.

Stenting

Když se provádí v oblasti, kde se objevila striktura, zavádí se pružina nebo stent, pomocí kterého se otvor rozšiřuje. Stenting se používá ve výjimečných případech, protože je vysoká pravděpodobnost, že se objeví vedlejší účinky. Často je pružina posunuta, což je spojeno s nebezpečnými následky.

Tradiční metody léčby

Postupy tohoto typu doma - velmi závažná záležitost, kterou je třeba konzultovat se svým lékařem. Využití lidových metod může eliminovat nepříjemné příznaky, ale onemocnění nevyléčí úplně.

Účinnými prostředky jsou pijavice, které musí být umístěny na kůži a vyčnívají do uretrálního kanálu.

Relace je dlouhá, trvá až osm hodin. Můžete také použít vývar z černého rybízu a brusinek. K normalizaci odtoku moči používají vývar z černého bezu, heřmánku, jalovce a topolu černého.

Možné komplikace

Onemocnění je vážné nebezpečí a může se stát příčinou velkého množství komplikací, pokud je předčasné organizovat proces hojení. Po určité době vede obtíže s uvolňováním moči k nadměrnému přetížení svalových tkání močového měchýře, které brzy podstoupí atrofii.

Z nahromaděné moči existuje vážná pravděpodobnost zranění infekční povahy a výskyt zánětů, které přecházejí do chronického stadia. Bez terapeutické léčby je problém ohrožen selháním ledvin v důsledku stagnující moči, která je plná jejich úplného selhání.

Prognóza a prevence

Nejmenší účinek rekurentní povahy striktury je způsoben rekonstrukčními operačními účinky na uretrální průchod. Po provedeném zákroku nebo uretrotomii by měli být pacienti sledováni lékařem a sledováni povahy procesu emise moči.

Prevence tohoto problému spočívá v preventivních opatřeních, řádné léčbě uretritidy, adekvátním výkonu procesních manipulací, odstraňování úrazů a dalších faktorů nepříznivé povahy.

Prevence rekurentní uretrální striktury zahrnuje stanovení adekvátní terapeutické metody.

Uretrální striktura: příčiny a léčba zúžení uretry

Striktura uretry (striktní onemocnění uretry, SBU) je závažným urologickým onemocněním, které je charakterizováno patologickým zúžení lumenu uretry v jakémkoliv místě, v důsledku nahrazení normální sliznice obklopující její houbovitou tkáň uretry pomocí jizevní tkáně.

Porušení má jinou povahu, stupeň, povahu výskytu, délku, lokalizaci.

Zúžení močové trubice může být jedinečné, mnohočetné, aby blokovalo kanál v plném nebo částečném, krátkém a dlouhém - po celé délce uretrálního kanálu.

V závislosti na místě je zúžení močové trubice rozděleno na:

  • striktura přední uretry;
  • striktura zadního močového kanálu.

Hlavní příčiny porušení

Uretrální striktura může být nezávislá nemoc s různými etiologiemi a příčinami, nebo jedna z komplikací po chirurgických zákrocích v určitém oddělení uretry, po léčbě prostatitidy, adenomu prostaty (transuretrální resekce prostaty, radikální prostatektomie).

Chirurgická léčba může způsobit částečné zúžení kanálu nebo vést k úplnému přerůstání průsvitu kanálku.

Mezi nejčastější příčiny, které vedly k rozvoji patologie, patří:

  • těžké poranění, modřiny, rány hrází, penis s poškozením zavěšené uretry;
  • vážné poranění, zlomeniny struktur pánevních kostí;
  • provádění instrumentálních, chirurgických operací na uretře;
  • prodloužený pobyt uretrálních katétrů, vyšetření uretry;
  • neúspěšné operace uretry / močového měchýře;
  • infekční onemocnění genitourinárního systému (kapavka, uretritida, tuberkulóza);
  • vliv chemických složek na močovou trubici (nejčastěji zaznamenávaná při vlastní léčbě nemoci);
  • nespecifické degenerativní degenerativní procesy v uretře.

Mužské onemocnění

Konstrikce uretry je mnohem častější u mužů, kvůli anatomickým rysům struktury mužského těla.

Striktura uretry u mužů je polyetiologická obstrukční léze, která pokrývá uretrální epiteliální tkáň, houbovité tělo (houbovitá tkáň) a v těžkých formách sousední, parauretrální tkáně.

Jizevní tkáň vede ke zúžení lumenu uretry.

Močový kanál u mužů má tři hlavní segmenty:

  • membranózní (membranózní);
  • prostata (prostatická);
  • houbovitý (houbovitý).

Každé oddělení uretry má své vlastní histologické rysy, strukturu, která určuje povahu průběhu, symptomy, etiologii, výběr metod léčby uretrální striktury u mužů.

Vlastnosti porušení u žen

Striktura uretry u žen je méně častá kvůli kratší délce uretry.

Mezi důvody, které vedly k rozvoji této patologie u žen, patří:

  • poranění při porodu (obtížný porod) nebo při pohlavním styku;
  • vážné modřiny;
  • zlomeniny struktur pánevní kosti;
  • chronické zánětlivé procesy pánevních orgánů;
  • pohlavně přenosných nemocí.

Při diagnostice této patologie u žen je v některých případech zaznamenán sestup vaginálních stěn, který je neustále ovlivňován tlakem a přeplněným močovým měchýřem.

Zúžení močové trubice může mít různou lokalizaci, ale zřídka dosahuje velkého rozsahu.

Ve většině případů je zúžení vnějšího otvoru kanálu diagnostikováno méně často - v přední, střední třetině močové trubice, v zadní části močové trubice.

Riziko této patologie u žen spočívá v tom, že dno nebo stěny přetékajícího močového měchýře vyvíjejí tlak na sousední orgány - vaginu, dělohu a mohou vést k jejich přemístění.

Při diagnostice tohoto onemocnění, aby se předešlo úplné obliteraci kanálu, těžkým komplikacím, je nutné předepsat vhodnou léčbu.

Kdy by měl hlídat?

V závislosti na místě, stupni zúžení, intenzitě vývoje patologických procesů, může mít striktura uretry různé symptomy a intenzitu projevu.

Při diagnostice si uvědomte následující příznaky:

  • bolest v dolní části peritoneum;
  • těsný žaludek při palpaci;
  • obtížnost, často bolestivé močení, nepohodlí při pohybu střev;
  • pocit neúplného vyprazdňování močového měchýře;
  • přítomnost krve v moči;
  • uvolnění malého množství moči z uretrálního kanálu po defekaci.

Diagnostika ve zdravotnickém zařízení

Pro stanovení lokalizace, charakteru a příčiny striktury se používají komplexní diagnostické techniky a řada speciálních klinických studií.

  • endoskopické vyšetření uretry - uretroskopie;
  • vzestupná a sestupná kontrastní uretrografie;
  • uroflowmetrie, fluoroskopické vyšetření uretry (uretrografie);
  • optické metody vyšetřování uretrálního kanálu, močového měchýře (MRI, CT).

Léčebný přístup

Správná a účinná léčba striktury uretry může být předepsána až po absolvování diagnózy ve zdravotnických centrech a klinikách.

V závislosti na povaze patologického zúžení jsou pacientům předepsány masomie, anastomotická uretroplastika nebo uretrotomie, u kterých je zúžená část močového kanálu vyříznuta v místě strikturní lokalizace chirurgickými metodami po incizi kůže a měkkých tkání.

Steroidní přípravky se podávají do uretrálního řezu, který je zaměřen na prevenci zjizvení tkání. Pro urychlení průtoku moči se používá katetrizace.

U jednoduchých striktur je urethra dilatací bougie-dilatátorem různých průměrů.

Mezi moderní metody lze identifikovat použití bioresoptivních stentů.

V případě zánětlivých procesů je pacientům předepsána symptomatická léčba a vhodná rehabilitační terapie.

Možná rizika

Vzhledem k anatomickým rysům je tato patologie v lékařské praxi nejčastěji diagnostikována u mužů a mnohem méně často u žen.

V počátečních stadiích je zaznamenán obtížný odtok moči z močového měchýře a ledvin.

Progresí onemocnění, předčasně předepsaná, nesprávná léčba povede k rozvoji relapsů a komplikací:

  • pyelonefritida, cystitida, infekce orgánů genitourinárního systému chronické povahy;
  • chronická prostatitis;
  • atony močového měchýře;
  • selhání ledvin, hydronefróza;
  • urolitiáza;
  • zánět varlat, jejich končetiny (orchiepidimitis);
  • přítomnost patologických nádorů v močové trubici.

Když se objeví první, i menší příznaky nemoci, aby se zabránilo vážným komplikacím, měli byste okamžitě kontaktovat zdravotnické zařízení.

Léčba striktury by měla probíhat až po diagnóze pod přísným dohledem ošetřujícího lékaře.

Terapeutické techniky se volí individuálně v závislosti na stupni lokalizace, délce sklerotických jizev v uretrálním kanálu.

Aby se zabránilo výskytu recidiv, je velmi důležité vyhnout se podchlazení, zraněním, modřinám pánevních orgánů, dodržovat všechny pokyny lékaře.